崔立新，劉麗艷*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

腦卒中患者發(fā)病后多伴有不同程度的吞咽功能障礙[1]，由于吞咽困難影響患者的進(jìn)食，可引起營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可引起嗆咳和誤吸導(dǎo)致窒息從而危機(jī)生命，因此對(duì)吞咽功能障礙患者經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼[2]既保障患者的營(yíng)養(yǎng)攝入也降低很多并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者的吞咽困難。2017年4月10日我科收治一例腦出血吞咽功能障礙伴鼻中隔偏曲的患者，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，患者吞咽康復(fù)效果滿意，最終可經(jīng)口安全進(jìn)食，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案介紹

患者男，55歲，于2017年3月20日午飯后惡心嘔吐胃內(nèi)容物，左側(cè)肢體無(wú)力，立即送往醫(yī)院急查頭顱MRI示“丘腦出血”。經(jīng)相應(yīng)治療后病情穩(wěn)定，遺留右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙及吞咽障礙，2017年4月10日轉(zhuǎn)至我科行康復(fù)治療。既往有高血壓病史10余年，訴有鼻中隔偏曲病史。?？魄闆r：伸舌右偏，右側(cè)鼻唇溝稍淺。runnstrom分級(jí)：右上臂3級(jí)，右手3級(jí)，右下肢2級(jí)。坐位平衡1級(jí)。吞咽功能評(píng)定：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)。4月13日查電視X線透視吞咽功能檢查可見(jiàn)雙側(cè)隱窩有大量殘留，給予患者個(gè)性化康復(fù)護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練后，4月25日查電視X線透視吞咽功能檢查可見(jiàn)鋇劑通過(guò)順利，無(wú)殘留，無(wú)誤吸，于次日出院。

2 護(hù) 理

2.1 評(píng)估與檢查

2.1.1 患者入院后4 h內(nèi)按常規(guī)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[3]。

2.1.2 在放射科的協(xié)助下對(duì)患者行電視X線透視吞咽功能檢查[4]，配制三種不同濃度的流食，第一杯30 mL水加30 mL造影劑，第二杯30 mL水加30 mL造影劑加少量增稠劑，粘稠度類似于雞蛋羹，第三杯30 mL水加30 mL造影劑加適量增稠劑，粘稠度類似于果凍。按順序囑患者吞下，觀察患者吞咽過(guò)程中出現(xiàn)的吞咽問(wèn)題，判斷患者最佳進(jìn)食的食物。

2.1.3 醫(yī)生、治療師、護(hù)士、患者及家屬行團(tuán)隊(duì)醫(yī)療協(xié)作會(huì)議，制定治療方案。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 口腔護(hù)理

早晨和晚上患者自我用軟毛牙刷各刷牙一次，每次進(jìn)食后使用溫開水漱口，保障口腔的衛(wèi)生，降低肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

按照醫(yī)囑并經(jīng)患者同意后，給予患者4次/d經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼，為保障患者足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，每次鼻飼糊狀食物的量以患者有飽腹感為標(biāo)準(zhǔn)，患者每次鼻飼結(jié)束后隨患者呼氣動(dòng)作拔除胃管，胃管使用清水清洗晾干備用。

2.2.3 霧化吸入

霧化吸入能夠協(xié)助患者鎮(zhèn)咳、祛痰、解除支氣管痙攣，改善通氣功能；另外行食管狹窄擴(kuò)張治療期間進(jìn)行霧化吸入可消除粘膜水腫及出血。

2.3 攝食管理

2.3.1 進(jìn)食體位

讓患者坐有靠背的木板凳上，雙腳踏地稍分開，身體挺直，喂食者位于患者健側(cè)。

2.3.2 食物的調(diào)配

①鼻飼食物形態(tài)：使用攪拌機(jī)將米飯、肉類、青菜等制作成糊餐；②經(jīng)口進(jìn)食的食物形態(tài)：原則上是先易后難，具體要根據(jù)患者的情況進(jìn)行選擇，從流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食，應(yīng)選擇有一定凝聚力不易松散、易于咀嚼、不易在粘膜上殘留的食物，同時(shí)要兼顧食物的熱量、溫度以及色、香、味等，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，常選蛋羹、面條、饅頭等食物。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立。

2.3.3 工具的選擇

注意餐具的選擇，應(yīng)采用邊緣鈍厚匙炳較長(zhǎng)，容量10 mL左右的匙勺為宜，盡量把食物喂至舌根部。

2.3.4 一口量

喂食開始時(shí)每口少量，約3～4 mL，逐情增加到20 mL，吞完一口后囑患者反復(fù)空吞咽再進(jìn)食另一口，避免兩口食物重疊一次吞下。

2.3.5 進(jìn)食后觀察

觀察進(jìn)食前后的呼吸形態(tài)，聽(tīng)診呼吸音和說(shuō)話聲音。記錄每次進(jìn)食所需時(shí)間、食物形態(tài)、種類及數(shù)量，判斷是否存在嗆咳、誤吸及程度，觀察進(jìn)食后口腔內(nèi)殘留食物數(shù)量及部位等。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

食管狹窄擴(kuò)張治療。用普通雙腔導(dǎo)尿管中的球囊進(jìn)行環(huán)咽肌痙攣或無(wú)力多次擴(kuò)張治療。通過(guò)注水量的變化改變球囊直經(jīng),逐漸擴(kuò)張和刺激環(huán)咽肌，然后自下而上拉出，恢復(fù)吞咽反射通路[5]。

2.5 心理護(hù)理

吞咽困難后多出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嗆咳、誤吸現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者焦慮、害怕等心理，護(hù)理人員應(yīng)重視患者的心里變化，通過(guò)多途徑宣教，以及醫(yī)患溝通會(huì)時(shí)病友間相互溝通，促進(jìn)患者積極配合治療，同時(shí)患者進(jìn)食時(shí)營(yíng)造輕松安靜的環(huán)境，避免分散患者的注意力，減少嗆咳的發(fā)生。

2.6 嗆咳的處理

患者在進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳，應(yīng)立即停止進(jìn)食，若出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺，立即通知醫(yī)生，并讓患者上身向前傾、彎腰低頭、下腭靠近胸前，從下向上快速叩擊患者背部，使食物殘?jiān)瘸?，必要時(shí)用吸引器吸出，以免危及患者生命。

3 討 論

原有的康復(fù)治療多以醫(yī)生查房、治療師治療、護(hù)士護(hù)理分開進(jìn)行，各自對(duì)患者的評(píng)估不一定完全相同，護(hù)理與治療相脫節(jié)。為了保障護(hù)理與治療的連續(xù)性和協(xié)同性，在該患者的護(hù)理中，讓患者及家屬參與醫(yī)生、治療師、護(hù)士制定康復(fù)護(hù)理與治療的計(jì)劃過(guò)程中，既保證評(píng)估的準(zhǔn)確性也提高了患者對(duì)疾病的知曉度，調(diào)動(dòng)患者治療的積極性，由被動(dòng)或抗拒轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)或自我訓(xùn)練。

吞咽障礙的患者應(yīng)提倡綜合訓(xùn)練，包括排痰訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、上肢的進(jìn)食功能訓(xùn)練。并對(duì)患者進(jìn)行食物的調(diào)配、輔助工具的選擇和使用的指導(dǎo)，進(jìn)食前后的口腔衛(wèi)生護(hù)理，進(jìn)食時(shí)突發(fā)情況的及時(shí)有效的處理，進(jìn)食后的評(píng)定和監(jiān)護(hù)等。最終患者能快速有效地吞咽康復(fù)，能安全經(jīng)口進(jìn)食。

[1] 余秀蘭.腦卒中伴吞咽功能障礙患者的護(hù)理進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,08(18):102-103.

[2] 張建紅.經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法用于腦卒中后咽期吞咽障礙患者的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,(3):51-52.

[3] 武文娟,畢 霞,宋 磊,劉志浩,張金明,黃 茜.洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,36(7):1049-1053.

[4] 竇祖林,蘭 月,于 帆,萬(wàn)桂芳,梅卉子,朱 潔.吞咽造影數(shù)字化分析在腦干卒中后吞咽障礙患者療效評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(9):799-805.

[5] 孟 玲,陸 敏,竇祖林,李巧玲,彭 軍.改良雙腔球囊導(dǎo)管在環(huán)咽肌失弛緩癥患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(4):304-306.