共病是指2種或2種以上的慢性疾病共存于同一病人中,慢性疾病包括軀體疾病和精神疾病[1]。隨著年齡的增長,共病在老年病人中最為常見,在美國從1998年到2008年老年病人患有1種或1種以上慢性病的發(fā)生率由86.9%上升至92.2%,患有4種以上慢性病發(fā)生率由11.7%上升至17.4%,均呈上升趨勢[2]。在中國調查顯示,社區(qū)成年居民慢性病共病患病率為22.11%,老年居民慢性病共病患病率為40.02%[3]。全科醫(yī)學住院病人中共病病人占94.79%,其中老年人所占比例較大[4]。

1 老年共病的概述

共病病人因生理功能受損,生活質量差、抑郁率高、預期壽命縮短[5]。共病病人不得不去多個專科診所,不僅對病人不方便,而且醫(yī)療服務效率也低。各個疾病的藥物選擇造成多重用藥,帶來的藥物不良反應多,疾病與藥物之間、藥物與藥物之間的作用,多病用藥沖突,給病人帶來負面影響。藥物過多易造成病人的服藥依從性降低,療效不顯著等等。

老年慢性病共病的主要表現包括:(1)軀體疾病與軀體疾病共存,如糖尿病與高血壓;(2)軀體疾病與精神心理疾病共存,如高血壓與抑郁癥;(3)軀體疾病與老年綜合征共存,如阻塞性肺疾病與便秘[6]。一項在加拿大關于社區(qū)的老年糖尿病共病病人的研究發(fā)現,與其最常見的共病是高血壓(83%)和關節(jié)炎(61%)[7]。老年共病病人越來越多,迫切需要對共病進行有效的管理。

2 全科醫(yī)師與共病管理

全科醫(yī)師是從事基層醫(yī)療的實踐,運用綜合行為科學、社會科學和生物醫(yī)學產生的臨床二級醫(yī)師,為個人及家庭成員解決身心疾病及社會方面的問題,為個人及家庭提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務[8]。全科醫(yī)師是健康的守門人,是醫(yī)療資源的調配人。全科醫(yī)師以病人為中心,改善病人生活習慣,對病人進行健康教育,調整病人用藥,及時隨訪,對發(fā)現的問題及時解決,對病人不重視的問題及時調整。全科醫(yī)師主要的服務內容是:(1)為病人提供基本公共衛(wèi)生服務。(2)提高病人的就診效率,包括給予病人優(yōu)先診治、檢查、住院等健康干預措施,同時對病人進行定期隨訪。(3)完善健康檔案[9]。英國的全科醫(yī)師就診模式與我國不同,英國全科醫(yī)師有完全守門員的作用,病人需要住院治療,必須通過全科醫(yī)師。英國社區(qū)衛(wèi)生服務團隊主要由全科醫(yī)生及社區(qū)護士組成,我國主要由全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)醫(yī)生、婦幼保健人員、健康管理專員組成[10]。

共病的管理模式有以病人為中心的管理模式,包括以全科醫(yī)師為主體的初級醫(yī)療保健,及以各個專業(yè)學科成員如老年科醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)師、病人家屬等組成的多學科整合團隊。還有病人的自我管理模式,包括生活方式的改善、自己參與醫(yī)療的決策、自己多了解健康相關的知識[11]。

老年共病臨床管理的指導原則:了解病人的想法后,依據病人病情,考慮干預措施的獲益及風險,干預措施的可行性,盡量優(yōu)化,使其獲益最大,風險最小,同時改善生活質量[6]。共病病人的管理需要以病人為中心,需要醫(yī)師的長期管理,需要連續(xù)性的護理,因此,全科醫(yī)生在管理共病的病人方面處于特別有利的位置。大部分全科醫(yī)師把自己定義為為病人評估及審查藥物的看門人,組織及協(xié)調病人,對病人做相關的解釋等[12]。一項研究顯示,咨詢在初級醫(yī)療保健中占大多數[13]。因此全科醫(yī)師在共病管理中起著重要的作用。

全科醫(yī)師在慢性病共病的管理中發(fā)揮重要作用。研究表明,全科醫(yī)師對患有高血壓的病人進行飲食、運動、用藥指導及健康教育,其血壓達標率明顯升高[9,14]。也有研究顯示,全科醫(yī)生通過對共病病人的訪談,沒有改善藥物的用量[15-16],但可以改善病人的生活質量、生理功能、心理精神健康等[17-18],能夠提高病人對疾病的知曉率以及治療的依從性[19-20]。

3 共病管理存在的問題及對策

共病管理中缺乏以病人為中心的個體化護理[21-22]。有研究對共病病人進行調查,發(fā)現病人主要抱怨的內容是自己對自身的醫(yī)療信息不了解,對治療方案的信息不清楚,缺乏與衛(wèi)生專業(yè)人員的溝通,難以得到專門的醫(yī)療護理,需要長時間等待專業(yè)醫(yī)務人員、長時間等待輔助檢查結果等問題[23]。有關于全科醫(yī)師對共病管理中的問題進行調查,結果顯示全科醫(yī)師表示對共病管理的專業(yè)知識不自信,希望獲得更多的關于共病管理的培訓及支持。同時發(fā)現醫(yī)療團隊溝通困難,全科醫(yī)師解決病人問題的就診時間不足,護理的不連續(xù)性,共病與過度用藥及年齡的聯系等問題。并提出需要連續(xù)性護理,全科醫(yī)師需要更多的時間回答病人的咨詢,適當的?？漆t(yī)師支持,需要培訓臨床管理共病所涉及的專業(yè)問題[12]。2013年在芬蘭坦佩雷舉行的北歐全科醫(yī)師大會上,總共有180個全科醫(yī)師及研究人員,為了了解全科醫(yī)生及研究人員對待慢性病共病管理遇到的挑戰(zhàn)的態(tài)度及觀點,通過會議形式,進行錄音及書寫回答簡短的76份調查問卷,提取相關數據,并進行框架分析,得出4個結論:(1)通過單病種發(fā)展而來的復雜的護理路徑和臨床指南對管理慢性病共病病人是非常具有挑戰(zhàn)性的。(2)參與管理共病病人的專業(yè)醫(yī)療人士之間的合作,強調了全科醫(yī)師對一個支離破碎的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的印象。(3)全科醫(yī)生發(fā)現,在正常咨詢的時間范圍內建立良好的對話并優(yōu)先考慮到病人的主要問題是很有挑戰(zhàn)性的。(4)全科醫(yī)生的未來作用與減少健康不平等有關,目前的支付系統(tǒng)被批評為不符合共病病人的治療模式[24]。關于全科醫(yī)師對共病管理的綜述發(fā)現，管理共病有4個主要問題:(1)衛(wèi)生系統(tǒng)的混亂;(2)指導方針和證據不足;(3)發(fā)展以病人為中心的護理模式是個挑戰(zhàn);(4)共享決策障礙[25]。

因老年慢性病共病的復雜性及長期性,迫切需要對老年共病病人進行有效的管理。由于老年共病病人的管理中,護理人員、社會保健系統(tǒng)短缺,實際與理論存在巨大差距，在預約醫(yī)療衛(wèi)生服務的時間內,不能討論完所有的問題等。因此迫切需要發(fā)展一個強大、公平的初級保健醫(yī)療系統(tǒng),發(fā)展社區(qū)多學科團隊,招募?？漆t(yī)師、大力補足家庭護理人員及全科醫(yī)師,合理分配醫(yī)療資源。同時需提高全科醫(yī)師的待遇,加強全科醫(yī)師的共病管理專業(yè)知識培訓,以提高全科醫(yī)師對共病的認識,提高專業(yè)知識。目前的治療指導方針和專業(yè)激勵計劃往往側重于個別疾病,這可能導致臨床醫(yī)生將重點放在疾病的指標上,而不是關注那些最該關心的問題。對于老年共病的管理,因其診斷復雜性及多種疾病之間治療的矛盾,全科醫(yī)師需要有廣泛的基礎知識、足夠的臨床經驗及足夠的時間、長期的管理,才能將老年慢性病共病管理得當。