汪海青

摘要：當(dāng)前，各家醫(yī)院都非常重視績(jī)效管理，它不僅是醫(yī)院的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，一套好的績(jī)效方案可以提高職工的積極性，可以提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和工作效率。收支結(jié)余法核算績(jī)效，在一定時(shí)期對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到了一定的作用，但是隨著醫(yī)改的深入，該核算方法已不再適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，也不適應(yīng)國(guó)家的相關(guān)政策。

關(guān)鍵詞：收支結(jié)余法；績(jī)效；考核；新思維

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2013年發(fā)布了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)》?！熬挪粶?zhǔn)”明確要求：不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合深化醫(yī)改建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制。嚴(yán)禁向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。當(dāng)前實(shí)行的收支結(jié)余法，容易誤導(dǎo)醫(yī)院的獎(jiǎng)金核算分配單純以經(jīng)濟(jì)收入為目的。偏離公立醫(yī)院的價(jià)值追求，導(dǎo)致公立醫(yī)院失去公益性和社會(huì)性。

一、收支結(jié)余法核算績(jī)效的弊端

1.促使公立醫(yī)院趨利性，與公立醫(yī)院的公益性相悖

如果科室想獲得更多的績(jī)效，必然增加收入，控制成本，但并非所有的成本都在臨床科室的管控之內(nèi)?？剖蚁胍岣呖?jī)效，首選擴(kuò)大收入來(lái)增加科室結(jié)余，而公立醫(yī)院不是以收入為目的的。

2.導(dǎo)致過(guò)渡治療，加大病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

醫(yī)療收入主要來(lái)源于門(mén)診和住院收入，門(mén)診/住院收入=門(mén)診量/出院人次/門(mén)診/出院次均費(fèi)用.增加收入有兩個(gè)途徑，一是增加工作量，二是提高次均費(fèi)用。門(mén)診住院人次的增加受很多因素的影響，在一定時(shí)期，一定條件下，醫(yī)院的病人量變化不大，以增加數(shù)量而增加收入很難實(shí)現(xiàn)，所以只能增加次均費(fèi)用，這樣就容易導(dǎo)致小病大醫(yī)，門(mén)診可以解決的要求住院治療，增加過(guò)多的不必要的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，大檢查、大處方，導(dǎo)致病人看病貴。

3.分配缺少客觀性，管理者調(diào)控干預(yù)過(guò)多

按照收支結(jié)余核算獎(jiǎng)金，只與收入和支出掛鉤，不能充分體現(xiàn)科室及崗位的差異，包括風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度、工作量等因素，結(jié)果造成多收多得，不能充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部分配的嚴(yán)重不公，同時(shí)各臨床科室的性質(zhì)不同，收費(fèi)存在很大差異性，比如兒科，門(mén)診住院工作量大，技術(shù)含量高，但是收費(fèi)定價(jià)偏低，結(jié)余偏少。

4.分配流于人頭平均形式，內(nèi)部分配存在不公平

科室的收入，由醫(yī)護(hù)人員共同完成，核算時(shí)主要以科室為核算單位，分配存在人頭平均形式，而在實(shí)際中，崗位不同、風(fēng)險(xiǎn)不同，工作量不同，他們所要求的報(bào)酬也不同。

5.違規(guī)收費(fèi)頻繁，缺乏考核機(jī)制

收支結(jié)余法的導(dǎo)向性之一就是增加收入，科室盲目增加收入，就會(huì)產(chǎn)生一些違規(guī)現(xiàn)象，比如適合單病種的，不采用，藥占比、材料比和檢查比三費(fèi)超標(biāo)，次均費(fèi)用過(guò)高，不合理收費(fèi)等違規(guī)問(wèn)題，醫(yī)保新農(nóng)合中心又對(duì)醫(yī)院進(jìn)行罰款考核，扣減補(bǔ)償基金等，導(dǎo)致更多的收入流失，最終影響的是醫(yī)院整體利益。

6.醫(yī)院超支虧損增加，運(yùn)營(yíng)成本增加

2017年本市醫(yī)保結(jié)算方式由據(jù)實(shí)結(jié)算改為按單元人次結(jié)算。2017年前，本院次均費(fèi)用7800元，2017年度我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為6100元。通過(guò)增加次均費(fèi)用增加科室收入的時(shí)代已不存在。

二、新醫(yī)改下績(jī)效分配的新思維

1.定崗定編，編制崗位說(shuō)明書(shū)

崗位是醫(yī)院的細(xì)胞，崗位管理是醫(yī)院最基礎(chǔ)和最核心的管理，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，醫(yī)院崗位管理越來(lái)越引起管理者的重視。對(duì)全院人員進(jìn)行梳理，分類別進(jìn)行定崗定編。定崗定編不僅可以降低醫(yī)院成本，提高工作效率，而且是績(jī)效考核與分配的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)定崗定編，明確各科室人數(shù)，使績(jī)效分配更加科學(xué)合理。

2.建立以工作量、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等為核心的績(jī)效核算體系

鑒于收支結(jié)余法的局限性，同時(shí)面對(duì)日益增強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力以及新醫(yī)改的全面實(shí)行，醫(yī)院有必要探索出新的績(jī)效分配方案，打破傳統(tǒng)的績(jī)效思想，追求新的與時(shí)俱進(jìn)的新思維。新的績(jī)效方案不能與收入直接掛鉤，要與工作量、技術(shù)含量、勞動(dòng)力成本、風(fēng)險(xiǎn)因素、貢獻(xiàn)率大小相聯(lián)系，真正體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值所在。

3.核算到人，進(jìn)行精細(xì)化核算

現(xiàn)在很多醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配到科室，院科一級(jí)核算，二次分配有科主任負(fù)責(zé)制。這樣科室存在大鍋飯，醫(yī)生護(hù)士平均分現(xiàn)象，獎(jiǎng)金不能按照職業(yè)、崗位、工作量來(lái)分配，認(rèn)為平分是公平的。其實(shí)獎(jiǎng)金分配平均分，看是公平，實(shí)際上是最大的不公平。如果醫(yī)院核算到人，按照每個(gè)人的工作量來(lái)核算，能最大程度的調(diào)動(dòng)大家積極性。

4.考核以量化指標(biāo)為主，定性評(píng)價(jià)為輔

采用量化指標(biāo)進(jìn)行考核，簡(jiǎn)單明了，容易操作，量化的結(jié)果可以在個(gè)人與整體之間比較，最重要的是量化指標(biāo)考核結(jié)果客觀，公正，不受主觀因素影響。雖然定性評(píng)價(jià)可以對(duì)整個(gè)工作進(jìn)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，適應(yīng)的范圍較廣。但是在實(shí)際操作中，定性指標(biāo)的評(píng)價(jià)往往帶有一定的主觀性，客觀性、準(zhǔn)確性容易受到影響。2017年1月份，我院對(duì)臨床醫(yī)技共計(jì)88位科主任護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行年終考評(píng)，從收回的44份有效測(cè)評(píng)表中發(fā)現(xiàn)，全部標(biāo)記為優(yōu)秀的有16張測(cè)評(píng)表，全部標(biāo)記為合格的有11張，此兩項(xiàng)占有效測(cè)評(píng)表61.36%，而這27份測(cè)評(píng)表，測(cè)評(píng)人根本都沒(méi)有認(rèn)真思考，在應(yīng)付測(cè)評(píng)。

5.大力加強(qiáng)信息化建設(shè)

現(xiàn)在很多人只看到了信息系統(tǒng)的投入，看不到信息系統(tǒng)產(chǎn)生的效益。信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是巨大的。醫(yī)院物資的科學(xué)管理既可以保障物資供應(yīng)的及時(shí)，又可以使資金占用率下降，增加醫(yī)院流動(dòng)資金，使更多資金最大限度的得到增值。

三、結(jié)語(yǔ)

1.建立起真正的醫(yī)院各類收支預(yù)算體系

全面預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)和重要組成部分，通過(guò)全面預(yù)算管理，調(diào)控醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療資源，從而可以降低成本、降低病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)院的知名度。目前大多數(shù)醫(yī)院在編制年度預(yù)算時(shí)，只是財(cái)務(wù)部門(mén)按財(cái)政下發(fā)預(yù)算編制要求，結(jié)合上年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)按一定增減比例來(lái)編制的，沒(méi)有更多的考慮預(yù)算受各種環(huán)境政策等的影響，沒(méi)有做到精細(xì)化預(yù)算，績(jī)效獎(jiǎng)金預(yù)算更沒(méi)有提上日程。

2.政府要適當(dāng)加大投入，保障最基本的醫(yī)療服務(wù)

政府要保障醫(yī)護(hù)人員基本工資，績(jī)效獎(jiǎng)金由醫(yī)院承擔(dān)，多勞優(yōu)質(zhì)多得，不勞不得，但現(xiàn)實(shí)，政府投入不足。我院作為市直公立醫(yī)院，政府投入占醫(yī)療收入不到4%。