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摘要：目的方法結果結論骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折是我國面臨的重要公共健康問題，但目前其防治現(xiàn)狀卻不甚樂觀，存在的問題也比較突出。如何管理骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折患者是各國學者一直在探索的問題。為防治骨質(zhì)疏松癥及減少骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折的發(fā)生，上海市開展了骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療管理規(guī)范試點工作，并取得了一些成果。本文對骨質(zhì)疏松的流行病學和防治現(xiàn)狀，國內(nèi)外的管理模式，上海市防治網(wǎng)絡的建立，社區(qū)診療管理模式的建立進行論述，并提出對骨質(zhì)疏松管理模式的展望與困惑。

關鍵詞： 骨質(zhì)疏松癥；管理模式；社區(qū)診療中圖分類號： R195文獻標志碼： A

Abstract：ObjectiveMethodsResultsConclusionOsteoporosis and osteoporotic fractures are important public health problems in China， but at the moment， the prevention and treatment for it are not optimistic， and the existing problems are obvious.How to manage osteoporosis and osteoporotic fractures is a problem which scholars all over the world have been exploring. In order to prevent and reduce the occurrence of osteoporosis and secondary fracture after fragility fracture， Shanghai carried out the osteoporosis community standardized diagnosis and treatment pilot work， and achieved remarkable results. This article carries on the discussion on five aspects， including the epidemiology and the situation of osteoporosis， the domestic and international management mode， the establishment of Shanghai city control network， community management mode， and prospects and perplexity for the diagnosis and treatment of osteoporosis management mode.

Keywords： osteoporosis；management model；community diagnosis and treatment

1骨質(zhì)疏松癥的流行病學和防治現(xiàn)狀

在美國，50歲以上的人群中，13%～18%的人存在骨質(zhì)疏松癥，另有37%～50%的人有骨量減少[1]。骨質(zhì)疏松癥同樣是我國面臨的重要公共健康問題。2003—2006年全國調(diào)查顯示，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。估算2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者已達6 944萬，骨量減少者已超2億人[2]。流行病學資料還顯示，2010年，中國大陸骨質(zhì)疏松性骨折患者達233萬例次，其中髖部骨折36萬例次，椎體骨折111萬例次，其他骨質(zhì)疏松性骨折86萬例次，為此醫(yī)療支出94.5億美元[3]。據(jù)預測，至2050年，中國大陸骨質(zhì)疏松性骨折患者將達599萬例次，相應的醫(yī)療支出達178億美元和254億美元[3]。而骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)風險高，發(fā)生一次椎體骨折后再發(fā)椎體骨折的風險將增加5倍，發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風險將增加2.5倍，其他部位骨折風險增加2～3倍[4-5]。

然而，目前骨質(zhì)疏松癥的防治現(xiàn)狀卻不甚樂觀，主要存在幾方面問題：① 公眾知曉率低、就診率低。各國報道的骨質(zhì)疏松癥知曉率為45%～62%，且與受教育程度有關[6]；就診率低與患者擔心治療的費用、藥物的不良反應以及合并癥太多有關。② 對高危人群早期篩查缺乏準確性較高且簡便易行的篩查手段。③ 骨質(zhì)疏松癥確診采用的雙能X線骨密度吸收儀（DEXA）價格昂貴，尚未普及。④ 臨床醫(yī)師對骨質(zhì)疏松癥不夠關注，造成低診治率。⑤ 臨床醫(yī)師骨質(zhì)疏松癥規(guī)范診治程度不夠，造成誤診、漏診或診治效果差。⑥ 骨質(zhì)疏松患者治療的依從性差。一項研究顯示[7]，治療開始后1年，40 002例患者中有45.2%的患者未繼續(xù)就診；治療開始后5年，有52.1%的患者停止了就診。

2目前國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥的管理模式

骨質(zhì)疏松癥雖然是慢性病，但由于缺乏血糖、血壓這樣簡單易行的監(jiān)測指標，且療效的顯現(xiàn)也比較慢， 因此， 比其他慢性病有更高的失訪率和更差的依從性。如何管理骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）患者是各國學者一直在探索的問題。

為減少脆性骨折后再次骨折的發(fā)生，2012年國際骨質(zhì)疏松基金會倡導了“攻克骨折”行動，通過落實了骨折聯(lián)絡服務（Fracture Liaison Service，F(xiàn)LS）項目[8]，并在全球推行。FLS項目是目前在全球推行較廣的、得到較為普遍認可的、針對骨折后患者管理的項目，內(nèi)容包括識別脆性骨折患者，登記和建立臨床數(shù)據(jù)庫，跟蹤、評價、記錄診斷治療進展。FLS項目的實施提高了脆性骨折患者骨質(zhì)疏松癥的管理率、診斷率、抗骨質(zhì)疏松癥藥物的使用率和依從性，更重要的是，F(xiàn)LS達到了降低再骨折和提高患者生活質(zhì)量的預期效果。FLS項目的流程見圖1。endprint

PDCA循環(huán)即計劃-實施-檢查-處理（Plan-Do-Check-Action）是全面質(zhì)量管理應遵循的科學程序，是一種保證管理對象有效持續(xù)改進的管理方法，已經(jīng)被廣泛運用于醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中所遇到的問題[9-10]。針對引起骨質(zhì)疏松性骨折管理不足的影響因素，為了實現(xiàn)對骨質(zhì)疏松患者管理的標準化，閆彩鳳等[11]推薦運用PDCA質(zhì)量管理模式對骨質(zhì)疏松性骨折患者進行循環(huán)管理。其優(yōu)點是可優(yōu)化醫(yī)療流程，規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，促進骨質(zhì)疏松性骨折管理持續(xù)改進，有利于全面提升對該類患者的管理水平，提高其生活質(zhì)量。PDCA管理流程見圖2。

隨著互聯(lián)網(wǎng)以及移動終端的高速發(fā)展，國內(nèi)學者對運用互聯(lián)網(wǎng)管理骨質(zhì)疏松的模式進行了摸索。比如，建立基于家庭醫(yī)生簽約服務云平臺APP的社區(qū)專病防治路徑[12]，建立基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥健康管理模式[13]。這種結合了現(xiàn)代科技的骨質(zhì)疏松癥管理模式可以很好地解決醫(yī)患信息不對稱情況，使患者能充分、實時了解診療情況和療效，提高患者治療順應性。通過這些管理模式還可以增進病友間的感情交流，使患者面對痛苦、殘疾與疲勞，克服一些負面情緒，保持積極樂觀的治療態(tài)度。

3上海市骨質(zhì)疏松癥防治網(wǎng)絡的建立

上海市骨質(zhì)疏松癥防治體系試點工作于2011年7月在上海市醫(yī)學會和上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會（簡稱衛(wèi)計委）的大力支持下正式啟動。當時參加試點的三級醫(yī)院基本覆蓋上海城市的各個主要區(qū)域，包括上海市第六人民醫(yī)院、華東醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、長海醫(yī)院、同濟醫(yī)院、華山醫(yī)院和上海市第十人民醫(yī)院等7家醫(yī)院，每家三級醫(yī)院覆蓋5～7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。建立防治網(wǎng)絡初期的主要工作包括：對社區(qū)居民進行超聲骨密度篩查，開展骨質(zhì)疏松癥科普活動，社區(qū)與對口的三級醫(yī)院骨質(zhì)疏松?？崎T診相互轉(zhuǎn)診。

2012年9—12月在上海市衛(wèi)計委的領導下，由上海市醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會、上海國際醫(yī)學交流中心和上海市衛(wèi)生工作者協(xié)會具體負責，在全上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心層面，開展骨質(zhì)疏松專題調(diào)研和系列培訓，參與授課的專家均為上海市醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會委員，學員來自上海市17個區(qū)縣的243家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共600人次。2012年起，在上海市醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會舉辦的學術年會上增設“社區(qū)專場”，至今已連續(xù)5年，這一舉措極大地調(diào)動了社區(qū)醫(yī)生參與骨質(zhì)疏松臨床和科研工作的積極性。這種在大型官方學術年會增設“社區(qū)專場”的做法，2016年起也被中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病分會采納。

2013年，上海市醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會進一步開展社區(qū)骨質(zhì)疏松專病醫(yī)師培訓工作，每年培訓2次，至今共培訓一、二級醫(yī)院骨質(zhì)疏松專病醫(yī)師400余名，考試合格者授予“上海市社區(qū)骨質(zhì)疏松防治崗位培訓合格”證書。至此，上海市骨質(zhì)疏松癥防治網(wǎng)絡初步建成。

4上海市骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療管理模式介紹

雖然2013年上海市骨質(zhì)疏松癥防治網(wǎng)絡初步建成，但在之后的臨床實施過程中發(fā)現(xiàn)，作為網(wǎng)絡體系的關鍵環(huán)節(jié)-社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)醫(yī)生并不能按預期完成這項工作，主要表現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任不夠重視，一些基本的設備、人員及藥物都不具備；社區(qū)醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥的重視和診治水平有待提高，相當多的社區(qū)醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥診治相當陌生，診治觀念陳舊，并不能使從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者得到持續(xù)有效的治療，也不能及時識別骨質(zhì)疏松癥高?；颊卟⑦M一步推薦到三級醫(yī)院進行確診檢查。針對這些問題，2014年上海市衛(wèi)計委牽頭組織，上海市醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會、上海國際醫(yī)學交流中心、上海市健康教育所、上海市社區(qū)衛(wèi)生事務管理中心和上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會具體落實，在上海醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會支持下，開展了“上海市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點項目”。該項目階段目標包括：① 在全市范圍內(nèi)建設一批規(guī)范開展骨質(zhì)疏松專病防治工作的試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心；② 提升以家庭醫(yī)生為重點的社區(qū)醫(yī)護人員骨質(zhì)疏松管理知識和技能水平，培養(yǎng)一專多能的家庭醫(yī)生；③ 提高社區(qū)居民對骨質(zhì)疏松癥的認識，增強自我預防和干預骨質(zhì)疏松的能力；④ 探索以疾病為紐帶的全科?？平Y合及雙向轉(zhuǎn)診服務模式，使社區(qū)簽約居民獲得連續(xù)規(guī)范的健康管理?？傮w目標為：① 評價骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果；② 形成可復制、可推廣的社區(qū)骨質(zhì)疏松規(guī)范診療管理模式。項目實施包括：① 立項申報。該項目定位為上海市衛(wèi)計委面上課題項目，由市衛(wèi)計委基層處、科教處、疾控處、醫(yī)政處等多個處室組成項目組成員，對項目進行監(jiān)督；② 組織開展專家討論會及項目評審會，遴選出20家試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心；③ 組織發(fā)揮上海市醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會專家的力量，制定“上海市原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療管理規(guī)范（試行）”。所有參與的社區(qū)衛(wèi)生服務中心均需開設骨質(zhì)疏松防治門診，配置相應設施設備，組織實施《上海市原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療管理規(guī)范（試行）》和《上海市骨質(zhì)疏松癥雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范（試行）》，落實骨質(zhì)疏松社區(qū)調(diào)查、健康宣教、高危篩查、規(guī)范診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、科研進修等任務，并做好質(zhì)控管理。

為配合該項目的實施，2015年12月上海市醫(yī)學會正式批準成立“上海市醫(yī)學會骨質(zhì)疏松分會區(qū)縣協(xié)作組”。

通過這些工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任對骨質(zhì)疏松癥這個疾病開始重視，20家試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心均設置了骨質(zhì)疏松門診，安排固定醫(yī)師出診，配備了主要藥物；提高了三級醫(yī)院專家在社區(qū)衛(wèi)生服務中心出門診的積極性；提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥防控工作的積極性和責任感；提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生骨質(zhì)疏松癥規(guī)范診治水平；使社區(qū)醫(yī)生能夠在社區(qū)更加廣泛和有針對性地開展有關骨質(zhì)疏松癥防治和管理的科學知識和科技成果的宣傳，從而建立了一個真正有高水平骨質(zhì)疏松癥防治能力的社區(qū)醫(yī)生參與的防控體系，實現(xiàn)市區(qū)和郊區(qū)、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聯(lián)動，從整體上提高了上海骨質(zhì)疏松癥的防治水平和效果。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三級醫(yī)院基本轉(zhuǎn)診流程見圖3。圖3上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三級醫(yī)院基本轉(zhuǎn)診流程上海的骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理模式與國內(nèi)外已報道的管理模式相比，不同之處在于：① 國外的管理模式主要是針對骨質(zhì)疏松性骨折后的患者。上海模式并非局限于骨質(zhì)疏松性骨折后患者的管理，從起步開始就把高危人群、骨質(zhì)疏松未骨折人群和骨質(zhì)疏松有骨折人群納入管理范圍中，做到了早預防、早篩查、早干預。② 國外的管理模式一般都是針對一個醫(yī)院各科室的聯(lián)動，或一個科室與患者的聯(lián)動。上海模式的管理并不局限于一個醫(yī)療機構，而是把患者管理納入到一個大的管理網(wǎng)絡體系，參與這一體系的包括各級醫(yī)療機構的醫(yī)護人員。③ 上海模式的管理建立了明確的三級醫(yī)院管理流程及各級醫(yī)院醫(yī)護人員的職責。比如社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生負責發(fā)現(xiàn)高危人群、初篩、隨訪、康復訓練和患者教育，三級醫(yī)院的醫(yī)生負責診斷和鑒別診斷、制定治療方案、評估療效和調(diào)整治療方案以及社區(qū)醫(yī)生的培訓。這種職責分明的管理體系可有效地利用和節(jié)約醫(yī)療資源，充分發(fā)揮各級醫(yī)院醫(yī)生的作用。④ 上海模式不僅有利于科學有效地管理骨質(zhì)疏松患者，也與目前國家推進的分級診療不謀而合，可為分級診療和慢病管理提供可復制的經(jīng)驗。endprint

期待“上海市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點項目”實施后，使患者由“要我防治”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙乐巍保菇档突颊呤гL率真正見成效，并建立三級醫(yī)院和對口社區(qū)衛(wèi)生服務中心的溝通平臺，真正做到信息共享，互轉(zhuǎn)暢通。

另外，雖然目前納入試點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)醫(yī)生骨質(zhì)疏松防治水平有明顯的提高，但仍有相當多的社區(qū)全科醫(yī)生未接受專業(yè)培訓，他們對大量從三級醫(yī)院下沉的患者的治療未做好知識儲備和心理準備，在尚無法完成對所有社區(qū)醫(yī)生進行培訓的情況下，短期內(nèi)如何應對，如何使轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者繼續(xù)保持有效、高質(zhì)量的治療以及如何使三級轉(zhuǎn)診更流暢，如何控制其中的細節(jié)，如何提高有效轉(zhuǎn)診率等都還有待進一步探討。

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（收稿日期：2017-10-18）endprint