張賢+周躍+何欣

摘要：目的探討社區(qū)個性化管理方案在延緩慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者疾病進程和改善生活質(zhì)量方面的效果。方法80例COPD患者分為干預組和對照組，對干預組患者制定個性化的管理方案，包括健康教育、藥物治療、康復治療。兩組在干預前、后分別進行肺功能測定和自我評估測試問卷（CAT）填寫。結(jié)果干預前、后干預組肺功能第一秒用力呼氣量（FEV1%）、1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1%/FVC%）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，干預組肺功能優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 干預前、后干預組CAT評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組CAT評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，干預組CAT評分優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論社區(qū)個性化管理有助于改善COPD患者的肺功能。

關(guān)鍵詞： 慢性阻塞性肺疾病；社區(qū)；個性化管理 中圖分類號： R195文獻標志碼： A

Abstract：ObjectiveTo investigate the result of the community personalized management program， which was to delay chronic obstructive pulmonary disease（COPD） and improve the quality of life for patients.MethodsEighty cases of COPD were divided into intervention group and control group. Personalized management programs were made for intervention group， including health education， drug therapy， and rehabilitation therapy. Before and after intervention， the two groups were assessed by lung function test and asked to fill self assessment test questionnaire respectively. ResultsAfter the intervention， in the ratio between the intervention group pulmonary function forced expiratory volume in one second （FEV1%） and forced expiratory volume in one second forced vital capacity （FVC%）， there was significant difference （P<0.05）， however， the difference with the control group had no significance （P>0.05）. After intervention， lung functions in intervention group were better than those in control group， whose difference was statistically signigicant（P<0.05）. Before and after intervention， the differences in CAT score with intervention group were statistically significant（P<0.05），while those with control group were not significant（P>0.05）. After intervention， the CAT scores with intervention group were better than those with control group（P<0.05）. The differences in body mass index（BMI） were not significant between the two groups（P>0.05）.ConclusionCommunity individualized management is helpful to improvement of lung function

Keywords： chronic obstructive pulmonary disease；community；personalized management program

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高[1]。COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病[1]。COPD在我國40歲以上人群中的患病率高達8.2%[1]，但目前COPD還未納入慢性病管理的范圍。本研究探討社區(qū)個性化管理方案對于COPD患者的實際管理效果。

1對象與方法

1.1對象

收集2013年、2014年來上海市天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的，明確診斷COPD的患者80例，用單純隨機方法分成對照組和干預組。至隨訪結(jié)束，干預組36例，對照組32例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

1.2診斷標準

采用中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”[1]中關(guān)于COPD的診斷及分級標準。endprint

1.3方法

兩組均根據(jù)病情給予常規(guī)對癥治療。在干預前、后分別進行肺功能測定和COPD患者自我評估測試問卷（CAT）填寫。干預組建立“個性化治療記錄冊”，記錄冊內(nèi)根據(jù)“2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡議”（GOLD），記錄定期參加健康教育相關(guān)內(nèi)容，藥物使用情況，病情變化情況。干預前、后2次肺功能測試由2名固定的、有肺功能測試資質(zhì)的醫(yī)師采用CareFusion TM MasterScreenPneumo肺功能測試儀進行測試。

干預組患者成立肺康復小組，進行健康教育及呼吸運動的鍛煉，每2個月1次，共進行4次活動。健康教育的內(nèi)容包括：講解COPD的發(fā)病機制，危險因素，防治方法及藥物使用原則等基本知識，讓患者認識到COPD的危害性和平時規(guī)則用藥的重要性；指導患者飲食，讓患者知道保持適當?shù)捏w重對疾病康復的好處； 指導患者進行肺炎疫苗、流感疫苗的接種以及重視COPD的穩(wěn)定期康復治療；通過個別談話進行心理疏導，緩解患者的焦慮情緒。呼吸運動鍛煉的內(nèi)容包括： 指導患者進行縮唇式呼吸運動及腹式呼吸運動的訓練，以及由中醫(yī)師進行邵氏保肺功的培訓，患者自行每天2次15 min的鍛煉。

1.4觀察指標

在綜合干預1年后，復查肺功能第一秒用力呼氣量（FEV1%）、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1%/FVC%）（均為吸入沙丁胺醇后），觀察干預前后的變化，并統(tǒng)計干預前后的CAT評分、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.5統(tǒng)計學分析

將檢測結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 24軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示。兩組之間分類變量和連續(xù)性變量的比較分別采用卡方檢驗、行列表檢驗和t檢驗。所有檢驗均以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1干預前后肺功能分級比較

干預后，干預組中有5例2級患者轉(zhuǎn)為1級，占13.89%；對照組中1例1級患者轉(zhuǎn)為2級，占3.13%，1例2級轉(zhuǎn)為3級，占3.13%。差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.86，P<0.05）（表2）。

2.2干預前后肺功能比較

干預后，干預組患者FEV1%、FEV1%/FVC%較干預前有顯著改善，對照組則改善不明顯，干預組肺功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

2.3干預前后CAT評分比較

干預后，干預組CAT評分與干預前差異有統(tǒng)計學意義，對照組CAT評分與干預前差異無統(tǒng)計學意義。干預組CAT評分優(yōu)于對照組（表4）。

2.4干預前后BMI比較

兩組患者干預前后BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表5）。

3討論

本次研究結(jié)果表明，干預組患者經(jīng)社區(qū)個性化管理干預后肺功能明顯改善， FEV1%較干預前提高了8.42%，F(xiàn)EV1%/FVC%提高了2.83%（對照組肺功能干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義）。 干預組干預后肺功能明顯優(yōu)于對照組，F(xiàn)EV1%、FEV1%/FVC%分別高于對照組9.98%、4.77%。提示社區(qū)個性化管理在緩解COPD的發(fā)展，改善肺功能方面有效。僅靠單純的藥物治療并不能起到延緩肺功能下降的趨勢，只有嚴格的生活管理才能阻止病情的進一步惡化[2]。干預組干預后CAT評分較干預前下降6.84分，提示干預組在干預后自我感覺癥狀較干預前好轉(zhuǎn)。

COPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過社區(qū)個性化管理的個性化治療記錄冊，清晰地了解自己疾病所處的階段，知曉如何正確使用藥物，如何進行防治。肺康復小組的干預模式也受到患者的喜愛，現(xiàn)在每日鍛煉是許多人的生活方式，而在康復小組中通過健康教育知識的普及，進行實用的呼吸運動及邵氏保肺功的培訓，患者覺得這種有針對性的鍛煉更容易接受與堅持。正確的腹式呼吸可加大胸廓的順應(yīng)性，提高呼吸肌的耐力，使膈肌正常收縮，增加肺通氣量，延緩COPD的發(fā)生與發(fā)展[3]。肺康復小組的活動還得到了徐匯區(qū)2家三級醫(yī)院的技術(shù)支持，使得患者的依從性提高，提示規(guī)范的、強有力的醫(yī)療技術(shù)支撐的重要性。

根據(jù)文獻提示，營養(yǎng)不良是導致COPD患者死亡率增加以及肺功能下降的一個獨立的肺外因素[4]。本次研究兩組患者的BMI均遠大于18，兩組患者干預前后BMI無明顯改變。

本次研究中1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)因患者記錄不全無法取得有效數(shù)據(jù)，故未作比較。但作為觀察的主要指標之一，在之后的干預管理中應(yīng)加強這方面的教育指導，同時可通過家庭醫(yī)生工作平臺，監(jiān)測就診情況，加強隨訪，提高患者對疾病的認知。本次研究結(jié)束，干預組失訪4例，對照組失訪8例，提示患者的重視程度還不夠，因為對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者其就醫(yī)規(guī)律或模式仍屬于癥狀驅(qū)動式，一旦病情穩(wěn)定便出院或者停止系統(tǒng)治療[5]。預計2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位[1]，因此希望衛(wèi)生部門能重視和支持COPD的社區(qū)管理工作，如將其納入社區(qū)慢性病的管理范圍。本次干預主要是由家庭醫(yī)生來完成相關(guān)的健康教育、康復指導、用藥指導等工作，護士、防保醫(yī)生參與的較少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏相應(yīng)的治療藥物，這些都導致了管理難度的增加。因此，建議對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員增加專病知識的培訓，增加穩(wěn)定期的相應(yīng)藥物，以增加患者的社區(qū)治療依從性。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[2]李玉琴，譚林，張少輝.全程綜合管理對慢阻肺患者生活質(zhì)量的影響[J].泰山醫(yī)學院學報，2016，37（6）：715-716.

[3]王芳，于瑞英，李冰心，等.慢阻肺康復護理自我管理對患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學信息，2015，28（38）：116-117.

[4]莫建明，尹慧，宋衛(wèi)東.營養(yǎng)不良對慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的影響分析[J].臨床肺科雜志，2015，20（3）：484-486.

[5]張湘燕，余紅，劉維佳，等.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理研究[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（12）：1071-1076.

（收稿日期：2017-05-10）endprint