胡堅 萬琴

腹主動脈瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm,rAAA)死亡率高達75%～90%,即使經過外科干預死亡率亦高達40%[1]。高齡病人往往合并多種疾病,救治更加困難。本院成功救治1例rAAA高齡病人,現報道并結合文獻復習如下。

1 病例資料

病人男性,87歲,因腰骶尾部疼痛3 h于2017年2月17日00:15入院。查體:體溫36.2 ℃,血壓125/80 mmHg,雙肺呼吸音低,雙肺底可聞及少許濕性啰音;心率68次/min,律齊,心尖區(qū)聞及2級SM雜音,柔和不傳導;舟狀腹,未見胃腸型及蠕動波,可見腹主動脈搏動,觸診搏動增強,聞及明顯血管雜音,腹肌軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝腎區(qū)無叩擊痛,腹部無移動性濁音,腸鳴音正常,骶尾部叩擊痛陽性,直腿抬高試驗陰性。既往史:2010年發(fā)現腹主動脈瘤 (abdominal aortic aneurysm, AAA),有冠狀動脈粥樣硬化心臟病、病態(tài)竇房結綜合征、高血壓、老年性癡呆(重度)、 慢性阻塞性肺病等疾病多年;吸煙史70余年;姐弟4人中姐姐死于rAAA,弟弟2年前行AAA腔內修復術(endovascular aneurysm repair,EVAR)存活至今。

入院后腹部超聲提示AAA并斑塊形成(瘤體大小128 mm×57 mm)。血常規(guī):白細胞13.6×109/L,中性粒細胞百分比83%,淋巴細胞百分比10%,紅細胞3.38×1012/L,血紅蛋白105 g/L,血小板155×109/L。D-二聚體8.72 mg/L。電解質正常,肌酐128μmol/L,尿素氮11.99 mmol/L,淀粉酶102 IU/L,肌紅蛋白292.0μg/mL,肌鈣蛋白正常,肌酸激酶同工酶正常。

入院5 h后病人出現腰痛伴下腹部疼痛,煩躁不安,面色蒼白,血壓130/80 mmHg,心率72次/min,律齊。1 h后病人血壓快速下降至76/39 mmHg,經皮血氧飽和度由97%下降至45%,血紅蛋白下降至76 g/L;嘔吐咖啡色液體100 mL。給予補液、輸血、血管活性藥升壓等治療。在全麻下行AAA切除+人工血管置換術,術中出血約5000 mL,術后氣管插管返ICU治療。

術后診斷:rAAA(腎下型),失血性休克。

術后1周出現肺部感染、呼吸衰竭、凝血功能異常、多臟器功能不全。術后第4周出現膿毒癥(導管相關血流感染)、呼吸衰竭、心力衰竭、酸中毒、電解質紊亂、肝腎功能不全、消化道出血、凝血功能異常、肺部感染等疾病。經抗感染、呼吸機輔助等治療,病情穩(wěn)定,至撰稿日病人仍存活。

2 討論

AAA是最常見的主動脈擴張性病變，常見的致病危險因素包括遺傳因素、高血壓、吸煙、高齡、男性等[2]。本例病人具備上述多個致病危險因素。本例病人從發(fā)現AAA到rAAA長達7年,期間以內科保守治療為主。內科保守治療目前公認的藥物主要包括:β-受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑、雌激素等,通過降低動脈血壓、穩(wěn)定血管斑塊、抑制血管病理性重塑、抑制動脈粥樣硬化等途徑來減緩AAA的進展。

對于腎下型rAAA,越來越多的證據支持EVAR優(yōu)于經典的開腹手術(open surgical repair,OSR)。對于rAAA治療從病理生理學方面比較,EVAR較OSR可以避免或減輕缺血-再灌注損傷的發(fā)生和程度[3];且在多數情況下可以更快速地修復rAAA、制止大量的出血和恢復血流動力學穩(wěn)定。對80歲以上rAAA病人的研究也表明EVAR較OSR有更好的圍手術期和30 d生存結局[4];無論是血流動力學穩(wěn)定的病人亦或是血流動力學不穩(wěn)定的病人，EVAR組的圍手術期死亡率都低于OSR組[5]。但有研究表明:2種手術方式治療rAAA病人死亡率并無差異,影響病人死亡率的是發(fā)病至手術的時間,早期診斷是提高病人生存率的主要因素[6]。本例病人盡管7年前診斷為AAA,但是夜間突發(fā)破裂,出現休克,加上高齡合并多個基礎疾病,無論采取何種方式治療手術風險極大,而且病人有消化道出血表現,給當時的診斷和臨床決策增加了難度。

rAAA病人死亡率與就診時的休克狀態(tài)、破裂部位和類型、術后并發(fā)癥等密切相關,高齡、術前合并心臟病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病可能是導致rAAA病人死亡率增加的危險因素,及時正確地診斷救治、加強圍手術期監(jiān)護有利于降低死亡率[7-8];血流動力學不穩(wěn)定、失血量超過1000 mL、血紅蛋白低于90 g/L是預測rAAA病人OSR術后發(fā)生腎功能不全的危險因素[9]。本例病人高齡，合并心臟病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、老年性癡呆等,預后差,因此及時手術治療是病人能夠存活的關鍵。

由于重癥rAAA病人多伴有不同程度的血流動力學不穩(wěn)定,因此抗休克治療是確保搶救成功的關鍵。在病人能夠耐受的前提下,在確切的控制出血之前,將收縮壓維持在80～90 mmHg即可,盲目的提升血壓會導致出血量的增加,而且有加重動脈瘤破裂出血而致命的風險。最后,老年跨學科團隊對病人成功度過術后各種并發(fā)癥同樣起到了至關重要的作用。