中國醫(yī)師協(xié)會美容與整形醫(yī)師分會激光亞專業(yè)委員會

中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會皮膚激光醫(yī)療美容學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會激光美容學(xué)組

中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會皮膚病與醫(yī)學(xué)美容分會激光美容學(xué)組

1 概述

點陣激光的概念最早提出于2003年，Manstein等[1]于2004年首先對點陣激光的臨床應(yīng)用作了系統(tǒng)的闡述和報道， 這種技術(shù)是基于局灶性光熱作用（fractional photothermolysis），利用一些特殊的技術(shù)手段（掃描手具或透鏡等），使激光發(fā)射出很多直徑細小且一致的光束，作用于皮膚后在其中產(chǎn)生很多大小一致、排列均勻的三維柱狀熱損傷帶，稱為微熱損傷區(qū)（microscopic thermal zone，MTZ）。MTZ的直徑一般在400 μm以內(nèi)（也可達到1.2 mm），最深可穿透至1 300 μm的深度。MTZ的直徑取決于激光聚焦的距離，即每個點陣光束聚焦的距離。穿透深度取決于激光的波長、每個點陣光束（光點）的能量，對于同一種激光而言，一般每個點陣光束的能量越高，穿透越深。點陣光束排列而成的圖形稱為光斑，光斑的大小和形狀根據(jù)治療要求也是可調(diào)的。在點陣激光作用的區(qū)域內(nèi)，僅有MTZ是熱損傷區(qū)域，而其周圍的皮膚組織則一般保持完好，在創(chuàng)傷修復(fù)的過程中充當活性細胞的儲庫，迅速遷移至MTZ完成表皮再生的過程。MTZ在整個光斑中所占比例一般不超過40%，這就保證表皮再生在24～48 h內(nèi)即可完成。與經(jīng)典的激光全層磨削相比，點陣激光損傷范圍大為減少，創(chuàng)面愈合更快，不良反應(yīng)顯著減輕[2]。對Ⅲ、Ⅳ型皮膚而言，如果MTZ直徑≤500 μm，則創(chuàng)面一般可以完全愈合而不留瘢痕，即無創(chuàng)愈合。

點陣激光可以有不同的波長，但都以水為作用靶點，因而可被皮膚組織中各種含水的結(jié)構(gòu)（表皮、膠原纖維、血管等）所吸收，產(chǎn)生熱效應(yīng)，可使表皮氣化剝脫或非剝脫，促使表皮再生、新的膠原纖維合成、膠原重塑，從而使皺紋減輕、皮膚緊致、毛孔縮小、膚質(zhì)改善等，以達到皮膚年輕化的目的。這是一個復(fù)雜的熱損傷與損傷后修復(fù)的過程，多種細胞因子（如熱休克蛋白47、炎癥因子、生長因子）均參與其中[3-6]，值得進一步探討。不同波長對水的吸收不同，所以產(chǎn)生的熱效應(yīng)強度也不等，由此可將點陣激光分為兩大類：非氣化型（即非剝脫型，nonablative）點陣激光和氣化型（即剝脫型，ablative）點陣激光。這兩類點陣激光的臨床適應(yīng)證大致相同，但療效和不良反應(yīng)則各有特點。有些點陣激光以成熟黑素為作用靶點，基于亞細胞水平的選擇性光熱作用，可用于黃褐斑的治療。

2 非氣化型點陣激光

非氣化型點陣激光主要包括以下數(shù)類：鉺玻璃激光（Er: glass 1550 nm、1540 nm）、摻釹釔鋁石榴石激光（Nd: YAG 1064 nm、1440 nm、1320 nm）、Er:Fiber激光（1410 nm），此外還包括紅寶石激光（694 nm）、銩纖維激光（thulium fi ber 1927 nm）。2004年用于臨床的就是波長1550 nm的非氣化型點陣激光。為增強療效，有時將兩個波長聯(lián)合應(yīng)用，如可以將波長1320 nm和1440 nm的激光光束順序發(fā)射，中間僅間隔300 μs?？傮w而言，水對這些波長的吸收相對較少（與氣化型點陣激光的波長相比），所以產(chǎn)生的MTZ為一柱狀熱變性區(qū)，直徑一般150～250 μm，角質(zhì)層基本保留，真皮膠原纖維變性仍存在，并未產(chǎn)生真正的孔道（tunnel）。在這種情況下，皮膚組織受損較輕，表皮再生一般在24 h內(nèi)即可完成。因此，非氣化型點陣激光不良反應(yīng)小，皮膚屏障的完整性未受明顯破壞，僅有持續(xù)3～4 d的紅斑水腫，治療作用也相應(yīng)要溫和一些[7]?？傮w而言，上述這些波長的非氣化型點陣激光療效大致相同。

2.1 臨床應(yīng)用

非氣化型點陣激光在臨床上的適應(yīng)證主要包括：光老化及皺紋、瘢痕、淺表色素增生等，詳述如下。

2.1.1 光老化及皺紋 光老化的主要表現(xiàn)是皺紋、色素異常、毛孔粗大、毛細血管擴張等。非氣化型點陣激光治療皮膚光老化是安全有效的。研究表明，非氣化型點陣激光治療后可改善輕到中度皺紋，對粗大的皺紋則效果不明顯，眼瞼皮膚松弛改善也較顯著。Manstein 等[1]對點陣激光最早的臨床研究即是用1550 nm的點陣激光治療30 例眶周皺紋。治療間隔一般3～4周，進行4～5次治療，一般以中等程度紅斑作為終點反應(yīng)。非氣化型點陣激光可與肉毒毒素注射聯(lián)合治療皺紋，可以起到協(xié)同作用，提高除皺的療效。

2.1.2 瘢痕 ①凹陷性瘢痕 凹陷性瘢痕主要來自于痤瘡，也可來自于水痘和外傷等。非氣化型點陣激光可以促進新的膠原形成，也能有所改善。多項研究均證實非氣化型點陣激光治療痤瘡瘢痕雖然不如氣化型激光，但安全有效。一般進行5～8次治療，間隔3～4周，多采用多回合治療，仍以紅斑作為終點反應(yīng)。觀察發(fā)現(xiàn)治療3個月后的療效較治療1個月后的療效更顯著[8]。②增生性瘢痕 目前認為非氣化型點陣激光可用于治療增生性瘢痕，但對其療效學(xué)界尚有爭議。有報道[9]以1550 nm非氣化型點陣鉺玻璃激光治療8例增生性瘢痕患者，結(jié)果平均改善級別為2.4，所有患者的瘢痕皮損及色素情況均得到改善，但試驗例數(shù)較少，且無對照組；有研究以隨機雙盲的方法評估1540 nm非氣化型點陣激光治療增生性瘢痕，專業(yè)醫(yī)師對其療效不肯定，而患者認為治療后局部外觀有所改善[10]。

2.1.3 其他 ①黃褐斑 黃褐斑一直是皮膚科治療的難點，可用于黃褐斑治療的主要有點陣調(diào)Q 1064 nm Nd: YAG激光、點陣紅寶石激光、點陣1550nm激光、點陣1565 nm激光等。近期研究表明，點陣1550 nm激光、點陣1565 nm激光等非氣化型點陣激光的臨床應(yīng)用價值有待進一步觀察。有報道稱非氣化型點陣激光組的改善程度與防曬霜組并無統(tǒng)計學(xué)差異[11]，長期隨訪后也均觀察到復(fù)發(fā)。與三聯(lián)療法相比，其療效也無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。因此，當外用藥物治療無效或不耐受時，可以選擇此類非氣化型點陣激光，但其一般不作為治療的首選。適宜的參數(shù)設(shè)置及術(shù)后的長期維持治療也需要進一步的探索。目前常用的治療方案為治療4～5次，間隔3～4周，能量及密度均較低，以輕度短暫的紅斑為終點反應(yīng)。除了1550 nm波長外，近年來開始用點陣紅寶石激光（694 nm）[13]，點陣調(diào)Q1064 nm Nd: YAG激光[14]治療黃褐斑，初步取得了較好效果。常用治療參數(shù)為6～8次治療，間隔2～4周，能量溫和，以輕度短暫的紅斑為終點反應(yīng)。盡管點陣調(diào)Q 1064 nm Nd: YAG激光、點陣紅寶石激光對黃褐斑效果較好，但目前還不宜作為維持治療的手段。②脫發(fā) 以1550 nm非氣化型點陣鉺玻璃激光治療雄激素性禿發(fā)[15]及女性型禿發(fā)[16]患者，均有改善，表現(xiàn)為毛發(fā)密度增加，而毛發(fā)直徑改變不顯著。根據(jù)動物實驗和臨床觀察，激光能量需達到一定水平，方可誘發(fā)毛發(fā)生長，而能量越高，所需的光點密度則可相應(yīng)降低。目前多采取4～5次治療，每次治療2～3個回合，間隔2周左右，能量可較其他治療部位高一些，以中等程度紅斑為終點反應(yīng)。

2.2 禁忌證

非氣化型點陣激光的禁忌征主要包括：活動性感染（主要是皰疹病毒感染）、近期曬黑者（尤其4周內(nèi)）、皮膚炎癥反應(yīng)活躍期、有皮膚屏障受損的表現(xiàn)（如表現(xiàn)為皮膚敏感性增高）、治療區(qū)有可疑惡變病灶者、重要臟器有器質(zhì)性病變者、妊娠及哺乳期女性。對于治療前近期（尤其4周內(nèi)）服用過維A酸類藥物者，是否應(yīng)納入禁忌證，目前尚有不同意見，對于這些患者的治療應(yīng)采取慎重態(tài)度。

3 氣化型點陣激光

氣化型點陣激光主要包括以下數(shù)類：鉺激光（Er: YAG 2940 nm）、釔鈧鎵石榴石激光（YSGG，2790 nm）和CO2激光（10 600 nm）。與非氣化型點陣激光的波長相比，水對這些波長的吸收要強得多，激光光束所經(jīng)之處皮膚組織（包括角質(zhì)層）被氣化，所產(chǎn)生的MTZ為一真正的柱狀孔道。由于組織中的水對2940 nm和2790 nm這兩個波長的吸收更強，故鉺點陣激光和YSGG點陣激光的能量大部分在皮膚淺層被吸收，故其穿透就比較淺；相比之下，CO2點陣激光能量被皮膚表層吸收較少，其穿透更深些。此外，氣化型點陣激光所產(chǎn)生的孔道外周還有一層熱凝固帶，CO2點陣激光的熱凝固帶最寬。綜合上述兩點，CO2點陣激光熱效應(yīng)也最強。與非氣化型點陣激光相比，皮膚組織受損較重，表皮再生一般在48 h內(nèi)可完成。因此，氣化型點陣激光熱效應(yīng)明顯強于非氣化型點陣激光，治療效果更好，不良反應(yīng)也更顯著，不過與經(jīng)典的激光全層磨削重建術(shù)相比其不良反應(yīng)要輕許多。

3.1 臨床應(yīng)用

氣化型點陣激光的臨床適應(yīng)證與非氣化型點陣激光基本相同。

3.1.1 凹陷性瘢痕 這是氣化型點陣激光的一個重要適應(yīng)證，在這方面氣化型點陣激光顯示了較好的效果。綜合多項研究報道[17]，CO2點陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕，3次以上治療后，55%以上的患者均可得到至少50%的改善，且激光術(shù)后相當長一段時間內(nèi)痤瘡瘢痕進行性改善。免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，CO2點陣激光治療后1年仍有新的膠原合成。冰錐樣的瘢痕療效相對較差，較高能量往往療效更佳。鉺點陣激光的效果一般略差[18]。對于萎縮紋（主要是妊娠紋），氣化型點陣激光也有較好效果，CO2點陣激光小光點、穿透深的模式對妊娠紋治療效果優(yōu)于大光點、微剝脫模式，療效隨治療次數(shù)增加而提高，色素沉著是較常見的不良反應(yīng)，且持續(xù)時間較久[19]。目前一致認為氣化型點陣激光治療創(chuàng)傷小，風險相對較低，能有效治療各種原因（如痤瘡、感染、外傷等）引起的凹陷性痤瘡瘢痕。目前多采取4～5次治療，治療間隔3個月左右。

3.1.2 增生性瘢痕（瘢痕疙瘩） 近來，氣化型點陣激光在治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩方面取得了很大的進展，越來越多地用于增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的治療。氣化型點陣激光較非氣化型作用更強，目前的氣化型激光設(shè)備與非氣化型點陣激光相比可造成更深的熱損傷，因此氣化型點陣激光對肥厚的瘢痕更有效[20]。CO2點陣激光和2940 nm鉺點陣激光均能改善增生性瘢痕，且CO2點陣激光療效更佳[21]。目前看來，點陣激光治療瘢痕疙瘩有一定療效，較薄者效果更佳，推薦使用較低點陣密度，避免同一位點同時多回合治療；激光治療深度可與瘢痕疙瘩的深度成正比。若治療能量提高，則應(yīng)同時減少點陣密度以降低新生瘢痕疙瘩的風險。瘢痕疙瘩與增生性瘢痕一般需要通過重復(fù)治療才能達到理想的治療效果，患者間治療次數(shù)個體化差異比較大，但多數(shù)需要3～6次治療甚至更多，每次間隔1～3個月左右。對于嚴重的瘢痕疙瘩仍建議采用聯(lián)合治療手段，如點陣激光聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、染料激光、淺層X線放射治療、手術(shù)切除等，以增加療效，并降低復(fù)發(fā)率。 在治療時機方面，建議早期以氣化型點陣激光干預(yù)（可在創(chuàng)傷后1月內(nèi)），能有效預(yù)防瘢痕攣縮，顯著促進增生性瘢痕修復(fù)[20]。

3.1.3 光老化 臨床實踐表明，氣化型點陣激光可有效改善皮膚松弛。據(jù)報道，CO2點陣激光對于面部光老化，除毛細血管擴張外，所有光老化評分（整體評分、細小皺紋、粗大皺紋、不規(guī)則色素斑、面色萎黃、皮膚粗糙）均有顯著改善[21]，也可應(yīng)用于非面部的光老化治療[22]。長期研究表明，氣化型點陣激光治療后，其療效能長期維持，甚至在術(shù)后5年亦能觀察到有效改善[23]。組織病理學(xué)研究表明，氣化型點陣激光治療后，新生膠原纖維的合成顯著增加[24]。

3.1.4 其他 ①白癜風：近期氣化型點陣激光也開始被應(yīng)用于穩(wěn)定期白癜風的治療，尤其是治療抵抗者。點陣激光可以單獨應(yīng)用，需要多次治療，也可以聯(lián)合普通日光照射[25]、窄波中波紅外線（UVB）[26]及外用藥物如倍他米松[27]，療效均優(yōu)于單獨使用上述療法。②脫發(fā)：與非氣化型點陣激光一樣，氣化型點陣激光也逐漸成為脫發(fā)治療的研究熱點。但由于其治療耐受性不佳，患者依從性較差，臨床應(yīng)用較非氣化型點陣激光少。③淺表色素增生性疾病：在大光點、淺穿透的微剝脫模式下，氣化型點陣激光可以有效而精確地剝脫表皮，從而可用于治療雀斑、脂溢性角化病、咖啡斑等表皮色素增生性皮膚病，當然對于能量的控制要精準，否則可能會有瘢痕產(chǎn)生。對于黃褐斑，CO2和鉺點陣激光均有成功治療的報道，不過考慮到氣化型點陣激光對于皮膚的損傷作用要大于非氣化型點陣激光，可能后者更適合治療黃褐斑。11例Becker痣用CO2點陣激光治療雖可能有輕到中度的改善，一般不宜作為Becker痣治療的首選[28]。④毛周角化癥：由于點陣激光的“誘導(dǎo)表皮再生”作用，對毛周角化癥也有一定程度的改善。角化性丘疹和色素沉著的療效優(yōu)于紅斑性損害[29]。

3.2 點陣激光經(jīng)皮給藥

由于氣化型點陣激光部分剝脫表皮層，并產(chǎn)生直達真皮的孔道，因此采用點陣激光照射皮膚后即刻外用藥物，可增強局部藥物的吸收。其藥物導(dǎo)入與點陣激光的光點密度和傳遞藥物的相對分子量有關(guān)。一般認為，點陣激光的光點密度越大，經(jīng)皮滲透越大，但若光點密度過大，則經(jīng)皮滲透反而可能下降[30]。研究表明，氣化型點陣激光產(chǎn)生的孔道于24 h內(nèi)關(guān)閉，所以一般在治療后即刻給藥。目前氣化型點陣激光經(jīng)皮給藥較多用于光動力治療，在治療前對皮損用氣化型點陣激光預(yù)處理可增加外用光敏劑在皮損中的積聚，從而提高治療效果。這一方法也可用于一些頑固性皮膚病（如皮膚淀粉樣變、神經(jīng)性皮炎）的治療。此外國內(nèi)有學(xué)者采用CO2點陣激光經(jīng)皮局部外用噻嗎洛爾溶液治療深部血管瘤取得良好療效[31]，亦有CO2點陣激光聯(lián)合氟尿嘧啶（5-FU）外用治療原位鱗狀細胞癌、基底細胞癌的成功報道[32]。

3.3 禁忌證

與非氣化型點陣激光基本相同。

4 不同類型激光療效的比較

目前尚無系統(tǒng)研究比較不同類型氣化型點陣激光的療效。一般而言，CO2點陣激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)最強，可能效果更好，當然不良反應(yīng)相應(yīng)也會更大。鉺點陣激光與YSGG點陣激光可能療效大致相當。

5 不良反應(yīng)與術(shù)后護理

點陣激光常見的不良反應(yīng)包括延遲性紅斑、色素沉著和皮膚敏感程度增高。氣化型點陣激光較非氣化型更為顯著，持續(xù)時間也更長。光點能量越高、密度越大，損傷越強，不良反應(yīng)越顯著。術(shù)后護理以促愈、防曬、保濕為原則，尤其要重視皮膚屏障功能的修復(fù)。術(shù)后需長期使用溫和的保濕類護膚品。防曬也很重要，一般推薦SPF≥30、PA+++以上的防曬霜。