于 寧，魯茜雅，陳 佳，易雪梅，丁楊峰

臨床資料

患者，女，42歲。因全身反復(fù)出現(xiàn)紅斑、水皰及膿皰伴瘙癢3年、加重1個月，于2017年6月21日就診。3年前，無明顯誘因患者右側(cè)顳部、頸部出現(xiàn)3枚散在錢幣大小水腫性紅斑伴水皰及滲出，1個月內(nèi)逐漸延及對側(cè)，伴癢痛感，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按濕疹予地塞米松注射液靜脈滴注治療（劑量不詳），部分皮損面積縮小、停止?jié)B出。1年前，患者頸部及上肢再次出現(xiàn)相似皮損，仍然給予地塞米松注射液靜脈滴注治療好轉(zhuǎn)。1個月前，頸部紅斑、水皰復(fù)發(fā)，并蔓延至軀干部，同時雙上肢出現(xiàn)彌漫性腫脹及水皰。既往史、個人史及家族史均無特殊。體格檢查：一般情況良好，心、肺、腹無異常，淺表淋巴結(jié)無增大。皮膚科情況：頸部、軀干、四肢對稱性分布大小不等的水腫性紅斑，雙上肢非凹陷性腫脹，觸之質(zhì)韌，有浸潤感，軀干、雙前臂及手背紅斑基礎(chǔ)上可見數(shù)十枚綠豆至蠶豆大小張力性水皰，皰壁緊張，皰液澄清，尼氏征（-）（圖1a-1c）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞15.89×109/L[正常值（3.69～9.16）×109/L]，嗜酸粒細(xì)胞絕對值4.83×109/L [（0.02～0.5）×109/L]，分類28.4%（0.5～5%）；血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶90 U/L（5～33 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶60 U/L（8～40 U/L），堿性磷酸酶162 U/L（35 ～ 104 U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 50 U/L（5-36 U/L），乳酸脫氫酶 6.8 μmol/(s·L)[2.3 ～ 3.64 μmol/(s·L)]；腎功能、尿常規(guī)及血糖正常；自身抗體譜均陰性。胸部X線檢查及腹部超聲多譜勒檢查均正常。C-反應(yīng)蛋白10.25 mg/L（＜10 mg/L）。切取右前臂屈側(cè)紅斑及水皰行組織病理檢查示：真皮乳頭高度水腫，并形成表皮下皰，真皮內(nèi)以嗜酸粒細(xì)胞為主的彌漫性炎性細(xì)胞浸潤（圖2a），嗜酸粒細(xì)胞呈簇狀，伴灶狀膠原纖維壞死，呈“火焰征”（圖2b）。直接免疫熒光及間接免疫熒光檢查均為陰性。診斷：嗜酸性蜂窩織炎（Wells綜合征）。治療：甲潑尼龍注射液40 mg每日1次靜脈滴注，輔以護(hù)胃、補(bǔ)鉀治療及頭孢呋辛鈉注射液抗感染治療，異甘草酸鎂及阿拓莫蘭護(hù)肝治療，同時采用無菌紗布浸滲康復(fù)新液，外敷于皮損處，每日2次，每次20 min。治療1周后皮損變薄，復(fù)查外周血嗜酸粒細(xì)胞絕對值下降至0.19×109/L、分類2.3%，遂調(diào)整用藥：甲潑尼龍片每日24 mg分3次口服。2周后，大部分紅斑及水皰消退（圖1d-1f），肝功能恢復(fù)正常。隨后2個月內(nèi)，甲潑尼龍片逐漸減量至停藥，隨訪1年，皮損未復(fù)發(fā)。

圖1 Wells綜合征患者治療前后皮損臨床表現(xiàn)

圖2 Wells綜合征患者右前臂屈側(cè)紅斑及水皰組織病理（HE染色）

討論

嗜酸性蜂窩織炎又名Wells綜合征。皮損好發(fā)于四肢和軀干，多為邊界清晰、水腫性、觸之堅實的紅色斑塊[1]。目前報道該病可表現(xiàn)為7種臨床類型：經(jīng)典斑塊型、肉芽腫樣型、丘疹水皰型、大皰型、丘疹結(jié)節(jié)性、蕁麻疹樣型和固定性藥疹型[2]。由于沒有特征性的臨床表現(xiàn)，Wells綜合征的診斷有時很困難。Wells綜合征還可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)表現(xiàn)。有些皮損出現(xiàn)疼痛和瘙癢，愈后不留瘢痕。50%的患者伴有外周血嗜酸粒細(xì)胞絕對值升高[2]。典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)為：真皮明顯水腫，伴有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，可以看到嗜酸性顆粒狀物質(zhì)黏附在膠原上，引起膠原纖維變性，形成所謂的“火焰征”[3]。本病病因尚不明確，文獻(xiàn)報道與蟲咬、感染、藥物過敏、惡性腫瘤、骨髓增生性疾病等相關(guān)[2]。

本例患者的臨床表現(xiàn)為水腫性紅斑、水皰和大皰，組織病理上出現(xiàn)真皮大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤以及火焰征，根據(jù)以上特點可確診本病。雖然患者初起病時的組織病理檢查未見典型的蜂窩織炎樣表現(xiàn)。但Wells綜合征的皮損表現(xiàn)多樣，因此有報道認(rèn)為蜂窩織炎命名過于狹隘，而稱之為綜合癥更為妥當(dāng)[4]。本例患者外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)治療前為4.83×109/L，治療1周后降至正常，提示病情得到控制。因此，可以推斷Wells綜合征皮損中的嗜酸粒細(xì)胞主要來源于外周血，而外周血中過度動員的嗜酸粒細(xì)胞來源尚待明確。某種特應(yīng)性體質(zhì)可導(dǎo)致外周血嗜酸粒細(xì)胞升高甚至誘發(fā)Wells綜合征，但本例患者否認(rèn)有既往過敏性疾病病史和家族史，血清總IgE正常，可以排除特應(yīng)性體質(zhì)。臨床上有嗜酸粒細(xì)胞增多表現(xiàn)的嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征的皮損也可呈現(xiàn)多形性伴瘙癢，但其組織病理表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞圍繞血管周圍浸潤，無明顯脫顆粒激活即火焰征的表現(xiàn)，與本例不符，但該例患者仍需持續(xù)監(jiān)測細(xì)胞遺傳學(xué)異?；騎淋巴細(xì)胞克隆性增殖。

肝功能異常在Wells綜合征中偶有發(fā)生[5]。本例患者肝炎病毒檢測為陰性，肝臟超聲檢查排除脂肪肝可能，肝功能異常隨皮損改善而糾正，這提示肝功能異?？赡芘c該病的發(fā)生存在一定聯(lián)系，肝細(xì)胞損傷的程度似與病情嚴(yán)重度及外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)平行。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對本病效果明顯。其他治療方法包括口服抗組胺藥、氨苯砜、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、多西環(huán)素、美滿霉素、抗瘧藥、腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑以及補(bǔ)骨脂素長波紫外線（PUVA）也可能有效[2]。本例患者經(jīng)系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療后病情很快得到控制，且糖皮質(zhì)激素減量后情況穩(wěn)定、無復(fù)發(fā)，但仍需繼續(xù)隨訪。