趙炳志

濰坊市婦幼保健院審計(jì)科，山東濰坊 261011

風(fēng)險(xiǎn)管理，根據(jù)《內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則第16號(hào)―風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)》的定義認(rèn)為，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理就是對(duì)影響醫(yī)院正常發(fā)展的的各種不確定性的因素進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，并采取必要的積極措施將事件影響控制在醫(yī)院管理可接受的范圍內(nèi)的過(guò)程。在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，可以為領(lǐng)導(dǎo)戰(zhàn)略決策提供服務(wù)，能有利于資產(chǎn)的保值增值，能夠保證日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)順利進(jìn)行。由于風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生某種影響目標(biāo)完成的事件的不確定性，它具有不確定性、絕對(duì)性、主觀(guān)性等特點(diǎn)。影響風(fēng)險(xiǎn)管理的限制因素有很多，一般認(rèn)為主要有經(jīng)營(yíng)決策者的人性弱點(diǎn)的現(xiàn)實(shí)、多個(gè)人員的合謀作弊、風(fēng)險(xiǎn)控制的成本/效益比率、控制程序沒(méi)有正常運(yùn)行、管理人員超越控制程序等。該文就在醫(yī)院的日常內(nèi)部審計(jì)工作中，如何做好風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)作簡(jiǎn)要的闡述。

1 在醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)

1.1 戰(zhàn)略決策風(fēng)險(xiǎn)

在內(nèi)部體現(xiàn)為組織治理結(jié)構(gòu)的缺陷，單位領(lǐng)導(dǎo)及決策層的職業(yè)操守；在外部體現(xiàn)為國(guó)家法律、法規(guī)及政策的變化和經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化。

1.2 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

在內(nèi)部體現(xiàn)為現(xiàn)金流量的變化和資產(chǎn)的保值增值；在外部體現(xiàn)為醫(yī)療政策的變化和金融信用風(fēng)險(xiǎn)等。

1.3 運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

在內(nèi)部體現(xiàn)為安全生產(chǎn)、網(wǎng)絡(luò)安全、環(huán)境保護(hù)、人力資源、新項(xiàng)目、價(jià)格談判、火災(zāi)等；在外部體現(xiàn)為管理者的責(zé)任、水災(zāi)、盜竊、恐怖襲擊等。

1.4 醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)

在內(nèi)部體現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、責(zé)任強(qiáng)度等；在外部體現(xiàn)為國(guó)家法律政策的保護(hù)、訴訟、媒體宣傳等。

1.5 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)

在內(nèi)部體現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員的學(xué)法懂法、道德品質(zhì)、自身素質(zhì)的教育；在外部體現(xiàn)為金錢(qián)誘惑、利益至上等。

由于醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)管理中要面臨著上述風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)院名譽(yù)受損、經(jīng)營(yíng)陷入困境、存在法律與訴訟、發(fā)生財(cái)務(wù)損失、決策失誤等。所以關(guān)鍵問(wèn)題在于能否正確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，妥善回避風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)化解風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)部審計(jì)不斷發(fā)展，審計(jì)已由制度審計(jì)、績(jī)效審計(jì)逐步發(fā)展到對(duì)本單位風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，并將其作為內(nèi)部審計(jì)的重要事項(xiàng)，這一做法得到了國(guó)際內(nèi)部審計(jì)職業(yè)界的普遍認(rèn)可。

2 什么是風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)就是內(nèi)部審計(jì)人員把風(fēng)險(xiǎn)放在首要位置，按照內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則的規(guī)定，采用科學(xué)合理的審計(jì)方法和程序，對(duì)醫(yī)院的全部經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，提出自己的合理意見(jiàn)，來(lái)改善醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理、保證資產(chǎn)保值增值的一種審計(jì)。較內(nèi)部控制審計(jì)而言，風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)的思路和觀(guān)念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，方法更加科學(xué)、先進(jìn)，目的更加明確。它的目標(biāo)就是通過(guò)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和人員對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的了解，審查并評(píng)價(jià)其適當(dāng)性和有效性，提出改進(jìn)建議，促進(jìn)單位目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3 內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和審計(jì)人員參與風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)的途徑

內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)實(shí)施必要的審計(jì)程序，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的各個(gè)部門(mén)和各個(gè)階段進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，既可以對(duì)醫(yī)院的整體活動(dòng)進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)，也可對(duì)職能部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)。一般來(lái)說(shuō)，內(nèi)審人員從以下5個(gè)方面參與風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)控制

3.1.1 加強(qiáng)對(duì)“三重一大”的審計(jì)監(jiān)督 該院按照市衛(wèi)生計(jì)生委的規(guī)定，出臺(tái)了“三重一大”事項(xiàng)管理辦法，內(nèi)審部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，及時(shí)制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的審計(jì)管理辦法，對(duì)涉及“三重一大”的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，對(duì)其真實(shí)性、合法性、必要性及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行了審計(jì)監(jiān)督。對(duì)重大事項(xiàng)從科室書(shū)面申請(qǐng)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益分析、專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的認(rèn)定、院黨委會(huì)會(huì)議紀(jì)要、主管部門(mén)批復(fù)、招標(biāo)文件、合同等全方位進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

3.1.2 醫(yī)院關(guān)鍵崗位責(zé)任制審計(jì) 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)該單位的實(shí)際崗位情況，對(duì)內(nèi)部控制的關(guān)鍵崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確關(guān)鍵崗位的職責(zé)分工，確保不相容的工作崗位要互相分離、制約和監(jiān)督。

醫(yī)院內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位主要有：財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理、收支業(yè)務(wù)管理、固定資產(chǎn)管理、物資采購(gòu)管理、庫(kù)存管理、招投標(biāo)管理、議價(jià)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理以及內(nèi)部監(jiān)督等經(jīng)營(yíng)管理的關(guān)鍵崗位。

醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位的工作人員進(jìn)行了輪崗制度，輪崗周期為2年，輪崗?fù)戤呥M(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)監(jiān)督。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，即根據(jù)醫(yī)院的組織目標(biāo)、計(jì)劃、戰(zhàn)略規(guī)劃等識(shí)別面臨的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)合理運(yùn)用專(zhuān)業(yè)判斷，根據(jù)管理層的需要、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)及各項(xiàng)業(yè)務(wù)的性質(zhì)，對(duì)醫(yī)院面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷、歸類(lèi)和鑒定評(píng)估，既要認(rèn)識(shí)到面臨的風(fēng)險(xiǎn)，又要對(duì)潛在未知的管理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分預(yù)測(cè)。采用的方法包括決策樹(shù)分析法、統(tǒng)計(jì)計(jì)算法、經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法、德?tīng)柗品ā⒇?cái)務(wù)分析法等。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就是對(duì)以上被識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)估其發(fā)生的比率，以及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理造成多大的影響。內(nèi)部審計(jì)人員在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要重點(diǎn)考慮的因素有：經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化；衛(wèi)生政策的改變；易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的特征；管理層人員素質(zhì)的高低；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的選擇。內(nèi)審人員采取科學(xué)的預(yù)估方法，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)大小，并評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和對(duì)醫(yī)院發(fā)展影響的嚴(yán)重程度，對(duì)不恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)予以改正。內(nèi)部審計(jì)人員一般從以下方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.3.1 內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況 包括內(nèi)部控制制度是否健全、是否合理；內(nèi)部控制是否涵蓋了醫(yī)院全部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)；對(duì)科室執(zhí)行內(nèi)部控制情況是否進(jìn)行了監(jiān)督和考核；考核情況是否采取了必要的獎(jiǎng)懲。

3.3.2 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定；不相容的會(huì)計(jì)崗位是否進(jìn)行了分離；是否對(duì)現(xiàn)金和銀行崗位進(jìn)行定期和不定期的檢查；會(huì)計(jì)記賬是否及時(shí)、完整、合理。

3.3.3 收支業(yè)務(wù)管理 收入是否完整、合法、及時(shí)；全部收入是否統(tǒng)一管理；票據(jù)的領(lǐng)用是否符合財(cái)政部門(mén)的規(guī)定；支出的憑據(jù)是否真實(shí)、合法、合規(guī)。

3.3.4 固定資產(chǎn)管理 固定資產(chǎn)的采購(gòu)、付款、使用、折舊、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢是否醫(yī)院制度的規(guī)定；是否每年對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)；是否專(zhuān)人對(duì)固定資產(chǎn)管理；固定資產(chǎn)管理的各個(gè)不相容崗位是否進(jìn)行了分離。

3.3.5 物資采購(gòu)管理 物資采購(gòu)是否執(zhí)行了內(nèi)部控制的規(guī)定；物資采購(gòu)是否按計(jì)劃進(jìn)行采購(gòu)；對(duì)采購(gòu)合同、采購(gòu)招標(biāo)、供貨商選擇、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)質(zhì)量、物資保管、結(jié)算付款以及物資采購(gòu)期后事項(xiàng)是否執(zhí)行了醫(yī)院的制度規(guī)定。

3.3.6 招投標(biāo)、議價(jià)管理 招標(biāo)過(guò)程和招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是否符合“公開(kāi)選購(gòu)、公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則；確定在招標(biāo)、開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)和定標(biāo)過(guò)程中有無(wú)違反規(guī)定程序等情況；有關(guān)招標(biāo)文書(shū)的內(nèi)容是否完整、嚴(yán)密；招標(biāo)方式的選擇是否合理；招標(biāo)采購(gòu)的價(jià)格是否合理。

3.3.7 建設(shè)項(xiàng)目管理 工程項(xiàng)目是否有計(jì)劃、批復(fù)；項(xiàng)目是否嚴(yán)格履行審批程序；項(xiàng)目是否進(jìn)行招投標(biāo)；合同簽訂前是否進(jìn)行了審計(jì)；是否參與材料、設(shè)備招標(biāo)及詢(xún)價(jià)工作；是否做好工程進(jìn)度款審計(jì)，嚴(yán)格工程進(jìn)度款撥付程序；工程竣工驗(yàn)收后，工程管理部門(mén)是否按國(guó)家規(guī)定的時(shí)間將竣工結(jié)算書(shū)和完整的竣工結(jié)算資料及時(shí)送交審計(jì)部門(mén)，以便合理安排工程結(jié)算審計(jì)工作。

3.3.8 合同管理 供貨商是否具有簽約資格；合同的簽訂程序是否合規(guī)；合同內(nèi)容是否得到全面、嚴(yán)格的履約；審查有無(wú)合同違約、違約的原因及違約的處理結(jié)果，如對(duì)方違約，是否及時(shí)組織索賠；醫(yī)院合同的管理是否規(guī)范。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

內(nèi)部審計(jì)人員通過(guò)適當(dāng)?shù)膶徲?jì)程序，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果作出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。

3.4.1 規(guī)避 通過(guò)健全醫(yī)院規(guī)章制度和加強(qiáng)內(nèi)控的監(jiān)督檢查，如財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)等，可以在一定范圍內(nèi)回避可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。

3.4.2 接受 在醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，有些風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的，如外界環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)如果在醫(yī)院可接受的范圍之內(nèi)，可以不采取應(yīng)對(duì)措施。

3.4.3 降低 在醫(yī)院發(fā)展中，如果有些風(fēng)險(xiǎn)不能規(guī)避，如戰(zhàn)略決策風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等，管理者可以采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施降低到可接受的范圍內(nèi)。

3.4.4 分擔(dān) 如醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)加以分擔(dān)。有些不確定的醫(yī)療項(xiàng)目可以通過(guò)合資合作經(jīng)營(yíng)與投資方共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施

內(nèi)部審計(jì)人員依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，運(yùn)用適當(dāng)?shù)膶徲?jì)程序，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行審查，檢查應(yīng)對(duì)措施是否合適、充分，對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中缺乏內(nèi)部控制情況下的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要提出改進(jìn)措施和建議，將醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)的審查和評(píng)估結(jié)果應(yīng)反映在審計(jì)報(bào)告中，必要時(shí)出具專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)報(bào)告。

綜上所述，隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)也發(fā)生了重大變化，在進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)人員參與風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域也有了客觀(guān)必然性，它依據(jù)內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則，通過(guò)科學(xué)的評(píng)估方法，評(píng)價(jià)和改善醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理，使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。由于內(nèi)部審計(jì)本身的局限性，它不可能管控醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的所有風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部審計(jì)人員如何參與風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)是今后一段時(shí)間重點(diǎn)研究的課題。

[1]中國(guó)內(nèi)部審計(jì)協(xié)會(huì).中國(guó)內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則.

[2]財(cái)政部.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）.2012.

[3]財(cái)政部.企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范.2008.