安德連，阮恒芳，梁驪敏，張耀文

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630）

帶狀皰疹好發(fā)老年人。以皮膚疾病表現(xiàn)為主，在無皮膚水痘等典型癥狀時(shí)，臨床中難于診斷。現(xiàn)就我科收治的一例帶狀皰疹性多顱神經(jīng)麻痹伴吞咽障礙的患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享給大家?；颊吣?，63歲。因“吞咽困難3月余”于2017年4月5日入院?；颊哂?016年12月10日無明顯誘因下出現(xiàn)左耳后疼痛。為持續(xù)性左耳后牽拉樣疼痛，可放射至左側(cè)顳部、頸部。局部出現(xiàn)紅色皮疹，無化膿，伴有局部咽部疼痛，無發(fā)熱，無咳嗽，咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“上感、帶狀皰疹”后予抗感染治療后咽痛略好轉(zhuǎn)，3月余前自覺無法吞咽藥丸，有飲水嗆咳，癥狀進(jìn)行性加重，2天后無法自行進(jìn)食，予留置胃管，轉(zhuǎn)至南海區(qū)人民醫(yī)院治療，住院期間曾出現(xiàn)胃液回抽出黑色液體，考慮消化道出血，予護(hù)胃治療后病情可好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者吞咽時(shí)有咽部殘留感，偶有咳嗽，咳白色粘痰，為進(jìn)一步診治收入我科。

1 體 查

意識(shí)清楚，言語含糊不清，高級(jí)神經(jīng)功能正常。嗅覺檢查正常；粗側(cè)雙眼視力正常，雙側(cè)視野正常；眼球居中，無眼球震顫，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視，眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)，輻輳反射存在；雙側(cè)顏面感覺對(duì)稱存在，下頜運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)嚼肌運(yùn)動(dòng)正常，顳肌萎縮，角膜反射正常；雙側(cè)皺額對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，雙眼閉合正常，鼓腮、吹哨不配合；左耳聽力下降，右耳聽力粗側(cè)正常，Rinne s試驗(yàn)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)；Weber s試驗(yàn)居中；懸雍垂居中，軟腭上抬可，咽反射、咽后壁感覺減退，聲音嘶啞，飲水嗆咳；兩側(cè)聳肩、雙側(cè)轉(zhuǎn)頭正常，胸鎖乳突肌萎縮，斜方肌上部無萎縮；伸舌居中，伸舌活動(dòng)無受限，舌肌未見萎縮震顫。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)方面：軀體運(yùn)動(dòng)、感覺系統(tǒng)檢查無異常，生理反射檢查無異常，未引出病理反射。

2 臨床評(píng)估

2.1護(hù)理評(píng)估日常生活能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）80分；跌倒危險(xiǎn)評(píng)估（Morse）80分；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)為5分；改良洼田飲水VI級(jí)。

2.2 康復(fù)評(píng)定

功能狀態(tài)為獨(dú)立完成兩側(cè)翻身、臥位轉(zhuǎn)移，坐位平衡3級(jí)，立位平衡3級(jí)；ADL評(píng)分90分。

下咽造影顯示自然坐位下，經(jīng)口進(jìn)食1、2、3、號(hào)及自備面條、米飯食物，頭部控制良好，口腔控制尚可，運(yùn)送尚可，吞咽啟動(dòng)明顯延遲，進(jìn)食1、2、3號(hào)食物無鼻腔反流，進(jìn)食1、2、3、號(hào)及自備食物，會(huì)厭谷、梨狀竇較多殘留。經(jīng)多次反復(fù)、左轉(zhuǎn)頭吞咽可清除較多，進(jìn)食1、2、3號(hào)及自備食物無明顯誤吸，咳嗽反射存在，咳嗽力量正常。進(jìn)食1、2號(hào)食物可見少許滲漏，進(jìn)食過程中環(huán)咽肌均有開放，開放部分。（咽期吞咽功能障礙，環(huán)咽肌開放不完全）

3 診 斷

主要診斷：帶狀皰疹性多顱神經(jīng)麻痹

其他診斷：迷走神經(jīng)損傷

帶狀皰疹性神經(jīng)痛

吞咽困難

肺氣腫

甲狀腺結(jié)節(jié)

十二指腸球炎

4 治 療

給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂、護(hù)胃、排痰、霧化等治療；同時(shí)予間歇胃管進(jìn)食、吞咽功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、面神經(jīng)功能訓(xùn)練、食管狹窄擴(kuò)張術(shù)、針灸、電子生物反饋、球囊擴(kuò)張術(shù)治療。

5 護(hù) 理

5.1 疼痛的護(hù)理

患者由于耐受性不好，精神過度緊張，極易因過分疼痛導(dǎo)致其他并發(fā)癥，指導(dǎo)患者勿留指甲，勿用力觸碰耳周，防止因局部摩擦引起疼痛。氣溫較高時(shí)可充分暴露患處，減少局部摩擦，取健側(cè)臥位以防患側(cè)受壓。在疼痛護(hù)理方面，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、規(guī)律以及反應(yīng)，積極協(xié)助醫(yī)生擬定控制疼痛的可行措施[2]，操作過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)，患者過度緊張時(shí)，可通過聽音樂、看電視等措施，分散患者注意力?？山Y(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的拔罐、針灸、冰、冷濕敷等物理療法。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。并密切注意觀察用藥后反應(yīng)，如疼痛加劇，及時(shí)給與對(duì)癥處理。

5.2 吞咽障礙護(hù)理

5.2.1 給予間歇經(jīng)口至食道管飼營(yíng)養(yǎng)。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的評(píng)估，患者目前不能經(jīng)口進(jìn)食，給予間歇經(jīng)口至食道管飼營(yíng)養(yǎng)。患者取坐位或半坐臥位，選擇直徑適中、質(zhì)地光滑的營(yíng)養(yǎng)管，插管前用水充分潤(rùn)滑營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)口腔正中沿舌根插入，當(dāng)插入約10cm左右時(shí)，可指導(dǎo)患者低頭做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將營(yíng)養(yǎng)管向前推送，置入長(zhǎng)度為28-33cm。確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管在食道內(nèi)（1.囑患者發(fā)“啊“音，無變音；2.將營(yíng)養(yǎng)管管端置入水中，無連續(xù)均勻氣泡溢出）后，先用灌食空針注入10-20ml水，患者無發(fā)紺無嗆咳無胸悶氣促等，再緩慢注入推注營(yíng)養(yǎng)液或藥液，管飼營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后再次注入少量水，沖洗營(yíng)養(yǎng)管。囑患者做空吞咽動(dòng)作2-3次，在呼氣末拔出營(yíng)養(yǎng)管。每天插管5～6次右左，根據(jù)患者胃腸消化功能及治療時(shí)間進(jìn)行合理安排，每次量約300～500m L，每次間隔時(shí)間不應(yīng)少于2h，溫度38～40℃左右。每次完成注食后，指導(dǎo)患者保持直立位或半臥位30min以上或慢步行走，不可進(jìn)行拍背等劇烈活動(dòng)，可以減少誤吸的發(fā)生[3]。液體類使用增稠劑補(bǔ)充水分。

5.2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理。由于無法經(jīng)口進(jìn)食，從而殘留于口腔的分泌物和污垢，易在牙表面堆積而產(chǎn)生口腔異味、口腔潰瘍及牙菌斑等口腔疾患，而口咽部分泌物的殘留更易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，口腔感染與肺部感染機(jī)會(huì)大大增加[4]。協(xié)助患者早晚進(jìn)行一次口腔護(hù)理。白天間中增加四次漱口。因患者目前飲水嗆咳，指導(dǎo)口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)頭低收下頜，以免誤吸。

5.2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 帶狀皰疹因病因病理的特殊性，指導(dǎo)患者攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的清淡食物，避免進(jìn)食辛辣食物。已補(bǔ)充富含維生素類水果及蔬菜，給予優(yōu)質(zhì)蛋白。多飲水，保持大便通暢。提高機(jī)體免疫力。

5.3 心理護(hù)理

患者長(zhǎng)時(shí)間受疾病困擾，給予同理心，使其感到被接納，減輕精神緊張。該患者帶狀皰疹主要的癥狀就是耳周疼痛，聲嘶，加之不能經(jīng)口進(jìn)食，他承受很大的心理壓力，進(jìn)而產(chǎn)生悲觀和抑郁等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員視患者的臨床情況，給予及時(shí)、耐心的處置。向患者耐心解釋疾病的病因、病情、治療措施、以及預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，加快康復(fù)。

6 治療結(jié)果

患者仍有聲音嘶啞，言語仍舊含糊，語言表達(dá)較前清晰。每餐可經(jīng)口進(jìn)食量約200ml，無頭痛頭暈，無發(fā)熱等不適。

7 護(hù)理體會(huì)

水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）初次感染控制后可潛伏在整個(gè)神經(jīng)軸的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，VZV再激活可引起多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如慢性疼痛、顱神經(jīng)麻痹、帶狀皰疹輕癱、血管病變、腦膜腦炎、小腦炎、脊髓炎等。目前為止，在英國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的6例中，在沒有皮膚病變的情況下，迷走神經(jīng)的孤立性病變往往被誤診為特發(fā)性喉麻痹[5]。帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒引起的急性、炎癥性、神經(jīng)性皮膚病，皮損多為單側(cè)或成簇性水皰，常伴有神經(jīng)痛，消退后一般不復(fù)發(fā)。帶狀皰疹性多顱神經(jīng)麻痹是指水痘—帶狀皰疹病毒侵犯顱神經(jīng)引起受累神經(jīng)麻痹。帶狀皰疹顱神經(jīng)病變多發(fā)于顱神經(jīng)多次受損傷后幾天至幾周。病毒沿三叉神經(jīng)和其他神經(jīng)節(jié)傳入的纖維傳播，最后導(dǎo)致供應(yīng)顱神經(jīng)的小血管閉塞。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的帶狀皰疹性面癱所累及的顱神經(jīng)多以混合性（由感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖組成）為主，如Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，純感覺的僅有Ⅷ，然而純運(yùn)動(dòng)的尚未見有報(bào)道。本病與脊神經(jīng)帶狀皰疹絕大多數(shù)只侵犯感覺不同，其原因可能有一下幾點(diǎn)：（1）Ⅱ～Ⅹ顱神經(jīng)間有交通支，其中Ⅶ與Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ是直接交通支[6]，其中任何1支顱神經(jīng)炎癥均可引起面癱或耳聾及外耳道皰疹，也許會(huì)出現(xiàn)Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)的同時(shí)受累[6-7]。（2）Ⅷ是純感覺顱神經(jīng)，只有在面癱時(shí)出現(xiàn)功能障礙，它除與Ⅶ直接交通外，在出腦、出顱及在膜迷路處與Ⅶ伴行密切相關(guān)[8]。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅹ是純運(yùn)動(dòng)支，它們距Ⅶ較遠(yuǎn)，且無直接交通支。從此護(hù)理個(gè)案中，加強(qiáng)了護(hù)士的護(hù)理思維，個(gè)體化護(hù)理患者在臨床工作中尤為重要，找到病因，進(jìn)行針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。