張家栩

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

先天性膈疝是指膈肌先天性發(fā)育不良或者缺損，至單側(cè)或雙側(cè)膈肌缺陷，當(dāng)腹內(nèi)壓高時(shí)，部分腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌薄弱處或者缺損處進(jìn)入胸腔，致使胸腔容積減少，胸腔內(nèi)負(fù)壓發(fā)生變化，影響新生兒心肺的發(fā)育及功能，嚴(yán)重者可致呼吸困難危及生命。其發(fā)病率約為0.02%～0.04%[1]，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、腹痛、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重影響新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，若不及時(shí)干預(yù)，出生數(shù)小時(shí)內(nèi)的死亡率高。產(chǎn)時(shí)手術(shù)（intrapartum fetal operation IFO）是指在胎兒娩出時(shí)（包括分娩過(guò)程中及分娩后）立即對(duì)出生缺陷患兒行外科矯正手術(shù)。目前，我國(guó)的出生缺陷發(fā)生率約為5.6%，以全國(guó)年出生嬰兒數(shù)1600萬(wàn)計(jì)算，每年新增出生缺陷約90萬(wàn)例。出生缺陷是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡、嬰幼兒死亡以及新生兒先天殘疾的重要原因，不但會(huì)危害兒童的生存和生命質(zhì)量，也會(huì)造成家庭和社會(huì)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著現(xiàn)代化產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷提高，大部分出生缺陷已在產(chǎn)前得已明確診斷。因此，對(duì)患兒在出生的第一時(shí)間進(jìn)行外科干預(yù)（即產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)），對(duì)改善其預(yù)后起到了重要作用。產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)以其特有的優(yōu)勢(shì)正廣泛應(yīng)用于臨床，隨之而來(lái)也越來(lái)越多的受到關(guān)注和重視。因此，我院積極開(kāi)展了多學(xué)科配合產(chǎn)時(shí)新生兒先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)，整個(gè)手術(shù)在全體醫(yī)護(hù)人員的密切配合下順利完成，現(xiàn)就整個(gè)手術(shù)過(guò)程中護(hù)理配合總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2018-3-27日收治1例先天性膈疝女性患兒，G1P1，37+2周孕，順產(chǎn)，患兒母親孕期B超檢查提示：胎兒左側(cè)膈疝并右移心。于2018年-3-27以產(chǎn)鉗助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出，全程在多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)監(jiān)護(hù)下分娩，患兒出生后即出現(xiàn)明顯的呼吸困難、氣促、紫紺、三凹征，即可評(píng)分7分。遂立即行新生兒氣管插管、安置胃管、胃腸減壓及新生兒復(fù)蘇，斷臍后立即行新生兒先天性膈疝修補(bǔ)+腸道內(nèi)容物還納術(shù)，整個(gè)手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患兒一般狀態(tài)良好，仍有呼吸急促、三凹征表現(xiàn)，安返新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

1.2 手術(shù)經(jīng)過(guò)

患兒取仰臥位，行氣管插管全麻下實(shí)施手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)肋緣下切口約10cm，逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔，術(shù)中可見(jiàn)左側(cè)膈肌可見(jiàn)約4cm×5cm缺損，全部小腸及大部分結(jié)腸、脾臟、胃經(jīng)該缺損處進(jìn)入胸腔，未見(jiàn)疝囊，左肺基本被壓縮，用操作鉗把疝入物回納至腹腔后，嘗試膨肺，左肺稍復(fù)張，縫合關(guān)閉膈肌缺損，胸腔內(nèi)置入一根紅色引流管并固定，盡量吸盡胸腔內(nèi)液體及空氣。術(shù)區(qū)充分止血，溫鹽水沖洗，逐漸縫合切口術(shù)畢。關(guān)閉胸腹腔及切口前應(yīng)清點(diǎn)器械無(wú)誤。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前訪視：由手術(shù)當(dāng)日的巡回護(hù)士于手術(shù)前進(jìn)入病房，收集產(chǎn)婦及胎兒的一般生命體征、相關(guān)化驗(yàn)及影像學(xué)資料，做好術(shù)前評(píng)估。同時(shí)積極主動(dòng)、耐心的與家屬進(jìn)行溝通交流，同時(shí)講解膈疝的相關(guān)知識(shí)、術(shù)前患兒準(zhǔn)備、手術(shù)的大致過(guò)程及術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等，就家屬的疑惑及時(shí)給予解答，取得家屬的信任，使其擁有良好心態(tài)積極應(yīng)對(duì)手術(shù)[2]。②患兒準(zhǔn)備：出生后立即行新生兒氣管插管、安置胃管、胃腸減壓及新生兒復(fù)蘇，盡可能把胃內(nèi)容物抽凈，避免誤吸及胃腸道脹氣，減輕壓迫，緩解呼吸困難。建立有效靜脈通路，給予充足的容量，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同時(shí)為術(shù)中及時(shí)搶救靜脈給藥做好準(zhǔn)備。此外該手術(shù)為全麻手術(shù)，術(shù)前需留置尿管。③手術(shù)器械準(zhǔn)備：小兒開(kāi)胸器械、刀片、止血鉗、可吸收縫線、沙布、消毒液、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、溫毯機(jī)、吸氧裝置、各種搶救藥物等，并仔細(xì)檢測(cè)各儀器設(shè)備能否正常使用。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

①巡回護(hù)士配合：患兒為早產(chǎn)兒，體溫調(diào)整中樞發(fā)育不全，機(jī)體脂肪組織少，抵抗力低下，對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)力低下，術(shù)中易出現(xiàn)低體溫、感染，因此對(duì)手術(shù)室的消毒、環(huán)境溫度及濕度有很高要求。術(shù)前做好手術(shù)間的消毒，盡量避免手術(shù)不相關(guān)人員進(jìn)出，整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程要求嚴(yán)格無(wú)菌，避免發(fā)生感染。術(shù)前巡回護(hù)士提前調(diào)整好手術(shù)間的溫濕度，溫度維持在25～27℃，濕度45%～60%[3]。再次核對(duì)患兒信息，確保靜脈通路通暢，尿管打開(kāi)，協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管、抽取麻藥行全麻術(shù)，術(shù)中密切觀察患兒的生命體征，記錄出入量，有異常情況及時(shí)與醫(yī)師溝通。②器械護(hù)士配合：術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通了解手術(shù)的操作流程，做好術(shù)前準(zhǔn)備，檢查并清點(diǎn)手術(shù)所需的器械，做到心中有數(shù)。術(shù)中積極的配合手術(shù)醫(yī)師，做到準(zhǔn)確、快速的傳遞操作器械，節(jié)約時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間[4]。在操作結(jié)束時(shí)及時(shí)清點(diǎn)手術(shù)敷料及器械數(shù)目是否正確。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度等），確保液路通暢，觀察胸腔引流管引流情況，妥善固定好各種管路并保持通暢。在麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士的護(hù)送下，患兒安全的送入新生兒監(jiān)護(hù)病房，并與監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員充分的交代患兒的手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3 小 結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多新的產(chǎn)前診斷方式應(yīng)運(yùn)而生，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)也隨之逐漸建立，胎兒醫(yī)學(xué)將成為未來(lái)產(chǎn)科領(lǐng)域最活躍、最具發(fā)展前景的綜合學(xué)科。而產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)作為胎兒醫(yī)學(xué)的一部分，在胎兒存活率、母體安全性及母兒并發(fā)癥等方面有著特有的優(yōu)勢(shì)。隨著胎兒醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步完善、維持胎兒胎盤血流灌注技術(shù)的發(fā)展以及產(chǎn)前診斷水平的提高，相信產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)水平在不久的未來(lái)會(huì)有更大的發(fā)展和提升。同時(shí)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中器械護(hù)士精、準(zhǔn)、快的配合及術(shù)后并發(fā)癥的處理是產(chǎn)時(shí)新生兒先天性膈疝手術(shù)成功的關(guān)鍵，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的成功率，改善預(yù)后效果。