王明霞，耿 俐，馬輝平

(1.中國人民解放軍第三醫(yī)院，陜西 寶雞721004；2. 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

近幾年來，我國越來越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的形式進行分娩，特別出現(xiàn)在大中城市的基層醫(yī)院中。分析其原因，可能歸因于我國當前對剖宮產(chǎn)的指征控制下尚無嚴格規(guī)定。國外研究報道指出，美國、英國等地產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的數(shù)量在20世紀60年代后呈現(xiàn)逐年升高趨勢，且圍產(chǎn)兒的死亡率已得到明顯改善，但剖宮產(chǎn)無法絕對保證母嬰生命安全[1]。本次研究將本院214例二次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對象進行前瞻性研究，旨在分析疤痕子宮二次妊娠經(jīng)陰道分娩的母嬰結(jié)局。

1資料與方法

1.1一般資料

選取中國人民解放軍第三醫(yī)院2016年1至12月二次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦214例為研究對象，其中116例疤痕子宮者為研究組，98例非疤痕子宮者為對照組，均符合經(jīng)陰道分娩的條件。其中，研究組年齡為21～38歲，平均為(25.84±4.75)歲；孕周為35～39周，平均為(37.85±1.32)周；產(chǎn)次為1～3次，平均為(2.54±0.21)次；疤痕厚度為2～7mm，平均為(5.18±1.08)mm。對照組年齡為20～40歲，平均為(27.85±4.14)歲；孕周為34～40周，平均為(38.24±1.42)周；產(chǎn)次為1～3次，平均為(2.65±0.24)次。兩組在年齡、孕周及產(chǎn)次等一般資料上對比均無明顯差異(t值分別為0.75，0.24，0.19，均P>0.05)，均衡性較好。本次研究內(nèi)容獲得本院醫(yī)學倫理委員會通過，且214例產(chǎn)婦均自愿參與本次研究并簽署知情通知書。

1.2研究方法

①研究組：研究組入院后，嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征等情況。住院期間詳細了解產(chǎn)婦既往分娩狀況，并利用軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道、疤痕愈合狀況與臍帶、胎盤、羊水及胎兒的情況以弄清陰道分娩狀況。同時，產(chǎn)婦臨產(chǎn)時，密切留意其產(chǎn)程與胎心情況；若產(chǎn)婦宮口張開>3cm的情況下，則采取人工破膜的形式，同時密切注意產(chǎn)婦羊水狀況。并且，在產(chǎn)婦分娩前，告知其家屬產(chǎn)婦分娩時可能發(fā)生的情況。②對照組：對照組則采取常規(guī)產(chǎn)前檢查以明確其既往分娩狀況后進行陰道分娩操作。

1.3 觀察指標

①記錄兩組產(chǎn)中出血量、產(chǎn)婦住院時間；②記錄兩組孕婦平均產(chǎn)程、Apgar評分情況；③記錄兩組新生兒窒息情況；④記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后并發(fā)癥，包括產(chǎn)時娩頭困難、子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血率、切口愈合不良、產(chǎn)褥病等的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

將兩組產(chǎn)婦的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，其中計量資料如產(chǎn)時出血量、平均產(chǎn)程、產(chǎn)后住院時間、Apgar評分等用均數(shù)±標準差(χ±S)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料如新生兒窒息率等用率(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)時出血量及產(chǎn)后住院時間的比較

研究組產(chǎn)時出血量為124.25±16.82mL，對照組為123.75±15.84mL，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.42，P>0.05)；研究組產(chǎn)后住院時間為8.57±1.95d，對照組為8.49±2.01d，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.32，P>0.05),見表1。

2.2兩組平均產(chǎn)程、Apgar評分的比較

研究組孕婦平均產(chǎn)程(10.03±1.63h)稍高于對照組(9.87±1.63h)，Apgar評分(9.32±0.38)分稍低于對照組 9.42±0.35分，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組新生兒窒息率對比

研究組新生兒窒息發(fā)生率(1.72%)稍高于對照組(1.02%)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.09，P>0.05)，見表3。

2.4兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后并發(fā)癥的情況比較

研究組子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于對照組(均P<0.05)，而產(chǎn)時娩頭困難、切口愈合不良發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

表1兩組產(chǎn)時出血量及產(chǎn)后住院時間的比較[χ±S, n(%)]

Table 1 Comparison of amount of bleeding loss during delivery and hospitalization time after delivery between two groups [χ±S, n(%)]

組別例數(shù)(n)產(chǎn)時出血量(mL)產(chǎn)后住院時間(d)對照組98123．75±15．848．49±2．01研究組116124．25±16．828．57±1．95t0．420．32P0．620．71

表2兩組平均產(chǎn)程、Apgar評分的比較(χ±S)

Table 2 Comparison of average labor and Apgar scores between two groups(χ±S)

組別例數(shù)(例)平均產(chǎn)程(h)Apgar評分(分)對照組989．87±1．639．42±0．35研究組11610．03±1．639．32±0．38t0．480．63P0．590．41

表3兩組新生兒窒息發(fā)生率對比

Table 3 Comparison of the rate of neonatal asphyxia between two groups

組別例數(shù)(n)窒息例數(shù)(n)窒息發(fā)生率(%)對照組9811．02研究組11621．72χ20．09P0．84

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后并發(fā)癥的情況比較[n(%)]

3討論

3.1疤痕子宮產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的理由

疤痕子宮產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的形式通常出于害怕發(fā)生不良妊娠結(jié)局的考慮。同時，醫(yī)務(wù)人員可能擔憂疤痕產(chǎn)婦在進行陰道分娩時無法耐受其宮腔而出現(xiàn)子宮破裂等事件，故此，為防止陰道分娩期間出現(xiàn)的不良事件，醫(yī)務(wù)人員傾向于進行剖宮產(chǎn)術(shù)。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療設(shè)備較為先進，醫(yī)師手術(shù)水平較高等，能夠降低行剖宮產(chǎn)術(shù)后不良事件的發(fā)生率，出于這方面的考慮，使得疤痕產(chǎn)婦及家屬傾向于進行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2疤痕子宮產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的風險

研究指出，疤痕子宮的產(chǎn)婦進行二次剖宮產(chǎn)會提高術(shù)中不良事件發(fā)生的風險及術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。同時，疤痕子宮產(chǎn)婦與非疤痕子宮產(chǎn)婦對比，在進行再次剖宮產(chǎn)時其手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量明顯較高，且子宮破裂的發(fā)生率亦高于非疤痕子宮的產(chǎn)婦[3]?？梢?，疤痕子宮孕婦在進行再次剖宮產(chǎn)時出現(xiàn)高危妊娠的風險較高。亦有研究報道指出，疤痕子宮孕婦再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時，其術(shù)后不良事件的風險較高，并且新生兒死亡率的發(fā)生率較高，同時存活的新生兒生命力較陰道分娩的新生兒差[4]。所以，在缺乏剖宮產(chǎn)指征的情況下，選擇剖宮產(chǎn)進行生產(chǎn)的產(chǎn)婦，應(yīng)在產(chǎn)前接受健康教育，尤其針對欲進行結(jié)扎手術(shù)的產(chǎn)婦，應(yīng)當意識到現(xiàn)今存在多種避孕的方法與形式，選擇剖宮產(chǎn)并不能降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率，同時結(jié)扎亦非剖宮產(chǎn)的指征。國外研究指出，產(chǎn)婦若想要進行陰道生產(chǎn)，需滿足其子宮下段厚度為1.5～2.5mm的條件[5]，而產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后，其子宮下段厚度普遍較薄。研究報道，孕婦子宮下段疤痕厚度在3mm及以下時，若選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)則會提高其出現(xiàn)子宮破裂的可能性[6]。

3.3臨床體會及注意事項

醫(yī)務(wù)人員針對疤痕子宮孕婦二次妊娠在分娩手段的選擇上，應(yīng)多方面、全方位進行綜合評估，全方面評估其手術(shù)風險及其不同相關(guān)影響因素。多角度評估產(chǎn)婦子宮疤痕的愈合狀況，可通過B超的方式以檢測產(chǎn)婦子宮下段橫切口的情況，在此基礎(chǔ)上，對其陰道分娩的安全性與可行性進行綜合評定。同時，應(yīng)針對不同產(chǎn)婦出現(xiàn)的實際情況進行一對一健康宣教與詳細講解，提高疤痕子宮產(chǎn)婦對選擇陰道分娩的認知水平。醫(yī)護人員應(yīng)綜合考慮疤痕子宮孕婦選擇陰道分娩的原則與指征，提供產(chǎn)婦個性化的護理，并根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況設(shè)計確切可行、安全、科學、合理的分娩方案。并且，在疤痕子宮孕婦進行陰道分娩期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注孕婦的生命體征情況，若發(fā)現(xiàn)潛在問題時應(yīng)及時進行處理。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量及產(chǎn)后住院時間對比均無明顯差異；兩組孕婦平均產(chǎn)程、Apgar評分對比均無明顯差異；研究組新生兒窒息發(fā)生率為1.72%，對照組為1.02%，對比并無明顯差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥病等產(chǎn)時及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于對照組，而產(chǎn)時娩頭困難、切口愈合不良發(fā)生率的比較，均無明顯差異。為降低母嬰生命威脅的風險，傳統(tǒng)觀點認為將疤痕子宮作為剖宮產(chǎn)的重要指征。疤痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對指征，此類產(chǎn)婦在符合試產(chǎn)及臨床密切檢測胎心、羊水等情況下，允許選擇陰道分娩。疤痕子宮孕婦二次妊娠進行陰道生產(chǎn)，有著一定的可行性與安全性，既可以防止剖宮產(chǎn)術(shù)帶來的創(chuàng)傷與痛苦，亦可以明顯減輕行剖宮產(chǎn)術(shù)期間發(fā)生不良事件等的風險，最終有助于獲得良好的母嬰結(jié)局。

綜上所述，疤痕子宮并非二次剖宮產(chǎn)的絕對指征，在符合試產(chǎn)條件并密切監(jiān)測的基礎(chǔ)上允許進行陰道分娩，利于改善母嬰結(jié)局。

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