鄭燕飛，王 毅，楊春仙

(1.浙江省麗水市婦幼保健院分娩室；2.產(chǎn)科,浙江 麗水 323000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)指的是妊娠期婦女由于各種因素引發(fā)的毛細(xì)膽管及肝細(xì)胞損傷，進(jìn)而引發(fā)膽汁蓄積的病癥[1]。ICP多發(fā)生于妊娠中、晚期，以皮膚瘙癢，常伴肝酶、膽汁酸、肝膽酸升高等生化指標(biāo)異常為主要臨床表現(xiàn)，易造成胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及胎兒窘迫，嚴(yán)重將導(dǎo)致突發(fā)性死胎、死產(chǎn)[2]?；诖?，本研究對(duì)47例ICP患者及47例正常孕產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討ICP對(duì)妊娠結(jié)局及圍生兒預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月至2017年4月在浙江省麗水市婦幼保健院進(jìn)行治療的初產(chǎn)、單胎ICP患者47例為觀察組，年齡21～34歲，平均年齡(27.52±3.29)歲；孕周33～42周，平均(37.34±2.81)周；體重56～79kg，平均(68.96±6.25)kg。ICP患者均《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中晚期有皮膚瘙癢或不同程度的黃疸出現(xiàn)；②癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在分娩后均可迅速消失或恢復(fù)正常；③血清總膽汁酸水平升高，伴或不伴轉(zhuǎn)氨酶或血清膽紅素輕至中度升高。排除標(biāo)準(zhǔn) :①肝炎、脂肪肝者；②有妊娠期高血壓、糖尿病等合并癥者；③多胎妊娠者；④皮膚病、膽囊炎、乙型肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石等疾病者。并隨機(jī)選取同期正常孕產(chǎn)婦47例為對(duì)照組，年齡21～32歲，平均年齡(27.46±3.26)歲；孕周33～41周，平均(37.31±2.78)周；體重56～80kg，平均(69.03±6.28)kg。兩組孕婦年齡、孕周比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可對(duì)比性。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核。

1.2方法

抽取兩組研究對(duì)象空腹靜脈血3mL，靜置2h后，離心處理(3 000r/min)5min后，取上清液在2個(gè)標(biāo)記的EP管中，并保存在-80℃冰箱內(nèi)。采用日立7171A全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、總膽紅素(total bilirubin，TB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)[3]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組肝功相關(guān)指標(biāo)及母兒結(jié)局，包括產(chǎn)后出血(≥500mL)、羊水混濁、早產(chǎn)、新生兒窒息、低體重兒(<2 500g)、剖宮產(chǎn)及胎兒窘迫、胎膜早破及圍生兒1min Apgar評(píng)分<7分、羊水污染≥Ⅱ度、低體重兒及新生兒胎齡)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1分娩前生化指標(biāo)比較

觀察組分娩前血清DB、TB、AST、ALT、TBA水平均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組分娩前生化指標(biāo)比較(χ±S)

2.2妊娠結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)后出血、羊水污染≥Ⅱ度、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組胎膜早破發(fā)生率比較無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between two groups [n(%)]

項(xiàng)目對(duì)照組(n=47)觀察組(n=47)χ2P產(chǎn)后出血3(6．38)10(21．28)4．3730．036羊水污染≥Ⅱ度6(12．77)14(29．79)4．0650．044胎膜早破2(4．26)3(6．38)0．2110．646剖宮產(chǎn)20(42．55)40(85．11)18．4310．000

2.3圍生兒結(jié)局比較

觀察組胎兒窘迫、新生兒早產(chǎn)、新生兒窒息、低體重兒、新生兒出生后1min Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3兩組圍生兒結(jié)局比較[n(%)]

Table 3 Comparison of perinatal outcomes between two groups [n(%)]

項(xiàng)目對(duì)照組(n=47)觀察組(n=47)χ2P胎兒窘迫5(10．64)14(29．79)5．3430．021新生兒早產(chǎn)1(2．13)8(17．02)6．0210．014新生兒窒息1(2．13)8(17．02)6．0210．014低體重兒1(2．13)9(19．15)7．1620．0071minApgar評(píng)分<7分2(4．26)9(19．15)5．0450．025

3討論

3.1妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)孕婦妊娠結(jié)局的影響

婦女妊娠期間雌激素水平升高可降低鈉-鉀-環(huán)磷酸腺苷酶活動(dòng)，減少能量提供，造成膽酸代謝障礙，對(duì)肝細(xì)胞功能造成影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性高雌激素水平會(huì)阻止肝臟正常攝入、轉(zhuǎn)運(yùn)及排泄膽鹽，進(jìn)而使膽汁在肝內(nèi)淤積，誘發(fā)ICP的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組DB、TB、AST、ALT、TBA水平均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明上述指標(biāo)異常升高是ICP患者主要特征。ICP患者血清肝膽酸、膽汁酸升高，而高濃度膽汁酸及甘氨酸在胎盤絨毛膜沉積將造成血管痙攣，對(duì)胎盤血流關(guān)注造成影響，降低與中斷宮縮時(shí)絨毛間隙血流，從而降低ICP患者胎兒血氧分壓[4]。同時(shí)，肝內(nèi)膽管內(nèi)膽酸鹽沉積，將通過對(duì)膽紅素排泄的影響升高血清膽紅素水平。而膽紅素細(xì)胞毒性較強(qiáng)，將疊加肝膽酸及膽汁酸的細(xì)胞毒性，進(jìn)一步增加生物膜的通透性造成線粒體膜及細(xì)胞膜損傷，使氨基轉(zhuǎn)移酶溢出，升高血清濃度及肝酶水平，進(jìn)而增加圍生期并發(fā)癥發(fā)生率[5]。Chen 等[6]研究表明，ICP 孕婦血清TBA水平與圍生兒預(yù)后密切相關(guān)。

3.2妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響

研究報(bào)道，ICP患者特有的膽汁酸水平升高將引發(fā)圍生兒預(yù)后不良及胎兒宮內(nèi)缺氧，對(duì)妊娠結(jié)局及圍生兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組胎兒窘迫、新生兒早產(chǎn)、新生兒窒息、低體重兒、新生兒出生后1min Apgar評(píng)分<7分發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示ICP對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響，這與國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果相似[8]。長(zhǎng)時(shí)間維持高濃度膽汁酸及肝膽酸水平刺激將對(duì)子宮肌纖維細(xì)胞膜的穩(wěn)定性造成影響，促進(jìn)其對(duì)催產(chǎn)素的反應(yīng)增加；同時(shí)，膽汁酸濃度升高將使應(yīng)激源對(duì)機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)作用，增加腎上腺皮質(zhì)激素分泌及機(jī)體抵抗能力，但隨著儲(chǔ)備及防御能力的消耗，將降低其對(duì)應(yīng)激源的抵抗能力，陸續(xù)出現(xiàn)應(yīng)激的負(fù)效應(yīng)，而長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)烈的刺激將使機(jī)體的抵抗力被耗盡，引發(fā)器官功能衰退，嚴(yán)重將造成休克，進(jìn)而對(duì)妊娠結(jié)局造成嚴(yán)重影響。此外，ICP將造成胎盤功能減退，加之膽汁酸還可經(jīng)胎盤循環(huán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，將對(duì)胎兒的利用氧產(chǎn)生消極影響，進(jìn)而使胎兒處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)而阻礙胎兒正常發(fā)育，增加圍生兒預(yù)后不良發(fā)生幾率。同時(shí)有關(guān)研究表明，胎兒窘迫的發(fā)生和母血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平、母血和臍血的膽汁酸水平有較為密切的關(guān)系。因此，需對(duì)ICP患者行針對(duì)性預(yù)防措施，改善妊娠結(jié)局以及圍生兒預(yù)后。

[1]王曉敏,賀晶.早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診治的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52(1):64-67.

[2]Wikstr?m Shemer E,Marschall H U,Ludvigsson J F,etal.Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12-year population-based cohort study[J].BJOG,2013,120(6):717-723.

[3]徐暉,黃夏冰,伍濤.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者相關(guān)生化指標(biāo)的檢測(cè)及臨床意義[J].中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(7):1192-1193,1197.

[4]楊海艷,胡敏,陳江鴻.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的母兒結(jié)局及其影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(7):535-537.

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