邱文斌

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院新院區(qū)骨一科，江西 撫州 344000）

膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床診療中比較常見的骨折類型，對患 者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重不良影響，如果不及時給予有效治療，還將增加并發(fā)癥，增加致殘率，因此，給予早期臨床治療對提高臨床治療效果具有積極的影響作用[1]。傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療能夠起到一定的治療效果，但是術(shù)后遠期療效不佳，恢復(fù)時間較長。而關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)內(nèi)固定治療作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方案，能夠較為顯著的改善患者的臨床治療效果，現(xiàn)特選取本院收診的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，進一步對比分析了不同手術(shù)方案在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組所選患者均為2015年1月～2017年1月期間到院就診的患者，所有均經(jīng)臨床診斷確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，共80例，患者均對本研究知情并自愿參與。根據(jù)手術(shù)方案的不同，將所選患者分為觀察組和對照組，每組40例，其中對照組中男22例，女18例，年齡22～56歲，平均年齡（37.8±12.3）歲；觀察組中男20例，女20例，年齡23～55歲，平均年齡（36.3±12.5）歲；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組：采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，囑咐患者取仰臥位，經(jīng)麻醉處理后，在患者髕側(cè)做一長切口，使其關(guān)節(jié)組織充分暴露，并將周圍組織進行鈍性分離，經(jīng)復(fù)位處理后，采用克氏針固定。

觀察組：采用關(guān)節(jié)鏡輔助下的微創(chuàng)內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，并實施硬膜外麻醉，對患者大腿根部實施扎氣式止血帶處理，將其壓力控制在350～400 mmHg，實施常規(guī)入路置入關(guān)節(jié)鏡，并在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進行觀察。對于髕骨骨折、脛骨平臺B型骨折以及股骨髁骨折患者，臨床上多采用復(fù)位固定處理，按照骨折線垂直區(qū)域?qū)嵤┿@孔，并采用拉力螺釘實施內(nèi)固定處理。對于脛骨平臺C型骨折患者，多采用關(guān)節(jié)外復(fù)位固定，不需要切開關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，將鋼板螺釘置入后進行內(nèi)固定處理。術(shù)后基于患者石膏固定處理，并根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，逐漸進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)[2-3]臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效，其中顯效表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無不適癥狀出現(xiàn)；有效表示患者膝關(guān)節(jié)功能存在輕微障礙，但是不影響術(shù)后恢復(fù)效果。無效表示患者膝關(guān)節(jié)功能無顯著改善，骨折癥狀加重。

采用HSS（hospital for special surgery）評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價，評價內(nèi)容包括疼痛30分，功能活動22分，關(guān)節(jié)活動度18分，肌力10分，無畸形10分，無不穩(wěn)定10分，采取百分制，使用拐杖或有關(guān)節(jié)伸直受限時要減分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組患者臨床治療總有效率達到了96.5%，對照組患者臨床治療有效率為82.5%，兩組臨床總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，兩組患者HSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組患者HSS評分為（74.33±18.05）分，對照組患者HSS評分為（50.36±10.26）分，兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分比較（）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分比較（）

HSS評分（分）23.07±6.22 74.33±18.05 22.19±6.47 50.36±10.26組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較 觀察組患者術(shù)后感染率為2.5%，出現(xiàn)1例創(chuàng)口愈合延遲，并發(fā)癥率為7.5%，對照組40例患者中出現(xiàn)5例感染，6例創(chuàng)口愈合延遲，2例螺釘松動，其并發(fā)癥率為32.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較（n）

3 討論

人們在運動過程中由于關(guān)節(jié)活動不協(xié)調(diào)或外力因素極有可能致使膝關(guān)節(jié)骨折，交通事故傷也是導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生的常見原因，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料顯示[4]，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生率為2.3%。骨折患者在行走或運動時關(guān)節(jié)部位會疼痛，骨折自我修復(fù)較為困難，縫合后的愈合效果不理想，部分切除可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疾病。因此，臨床上需要對膝關(guān)節(jié)骨折患者進行手術(shù)治療，促進其早期骨折關(guān)節(jié)復(fù)位。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠在一定程度上改善患者膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，但是存在醫(yī)源性損傷大、術(shù)后并發(fā)癥率多以及患者滿意度差等缺點，臨床應(yīng)用比較棘手。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，微創(chuàng)手術(shù)的小切口存在顯著優(yōu)勢，術(shù)后切口愈合快且不易出現(xiàn)血腫、皮膚壞死以及切口感染等并發(fā)癥[5]。通過膝關(guān)節(jié)鏡的輔助作用，能偶較為準(zhǔn)確的監(jiān)視患者關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，有助于較為徹底的清理關(guān)節(jié)血腫情況，該微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用過程中能夠有效避免對關(guān)節(jié)囊的切開，減少了術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率，對促進患者早期實施康復(fù)功能訓(xùn)練奠定了良好的基礎(chǔ)[6]。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床有效率遠遠高于對照組，說明采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療的臨床效果，其手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方案。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療開始朝向微創(chuàng)治療發(fā)展，在傳統(tǒng)治療中，切開復(fù)位存在較大創(chuàng)傷，容易出現(xiàn)感染。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展出現(xiàn)的手術(shù)治療技術(shù)之一，雖然微創(chuàng)技術(shù)是臨床上用于骨折治療的關(guān)鍵手段，但是關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折也存在一定的局限性，并不是所有膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均可以在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行治療。有研究顯示[7]，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不適用于關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重粉碎性骨折治療，該骨折類型采用微創(chuàng)治療的復(fù)位效果不佳，且長時間的手術(shù)撬撥容易增加血運負(fù)擔(dān)，有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體逐漸滲漏至小腿間室，從而增加骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。因此，臨床上采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療的過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，并合理選擇適合的病例，確保手術(shù)方案應(yīng)用的有效性和安全性。目前，對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床上選取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的適應(yīng)癥較為復(fù)雜，其中B型和C型髕骨骨折采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的效果顯著，該類型骨折中無明顯骨折塊，或者骨折塊比較小，在關(guān)節(jié)鏡輔助下能夠?qū)崿F(xiàn)骨折塊的有效清除并能夠達到較為理想的復(fù)位效果。而對于存在較大骨塊或者3塊以上骨折塊的患者，采用切開復(fù)位手術(shù)治療的臨床療效更明顯[8]。關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用于B型脛骨平臺骨折治療也需要手段清除骨折塊，才能夠達到更好的復(fù)位效果。但是對于C型骨折，如果患者存在關(guān)節(jié)面粉碎較為嚴(yán)重的情況，則不宜選用關(guān)節(jié)鏡治療，最好選取開放手術(shù)。此外，對于存在前后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的療效較為理想，也是臨床上比較常用的首選方案。本組研究結(jié)果也表明，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下的微創(chuàng)內(nèi)固定治療具有較高的安全性，術(shù)后感染率較低，并發(fā)癥少，且有助于早期改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)固定治療的創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)較快，加上關(guān)節(jié)鏡的輔助，能夠更加顯著的提高治療效果，但是針對不同類型的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)合理選擇手術(shù)方案，以關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療為主，盡可能促進患者膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。

[1] 汪志中,羅吉偉,覃承訶,等.關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折80例療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(2):144-146.

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