陽飛良,丁乂,劉翔

（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院普外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

外傷性肝破裂是常見危重急腹癥，容易合并多臟器損傷，有效控制出血是提高患者生存率的關鍵[1]。目前，大量國內報道顯示，手術治療在止血效果和降低并發(fā)癥方面較保守治療效果更佳，且適用于各種肝臟損傷程度的患者[2-3]。另外，手術治療在徹底清除淤血和凝固血塊以及快速尋找出血點方面優(yōu)勢也很明顯[4]。本院采取手術治療，在提高止血效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面取得了較為明顯的效果，現將其臨床優(yōu)勢進行分析，以期為外傷性肝破裂的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月～2017年1月本院在臨床上收治的65例外傷性肝破裂患者納入本研究。根據臨床治療方法不同將患者分為對照組保守治療30例和觀察組手術治療35例。觀察組男23例，女12例，年齡20～67歲，平均年齡（42.64±6.85）歲，致傷原因：車禍傷20例、腹部擠壓傷8例、高處墜落傷9例，AAST肝損傷分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級14例、Ⅲ級6例、Ⅳ級5例，15例就診時有不同程度休克；對照組男20例，女10例，年齡20～67歲，平均年齡（42.77±6.92）歲，AAST肝損傷分級：Ⅰ級8例、Ⅱ級12例、Ⅲ級5例、Ⅳ級5例，致傷原因：車禍傷17例、腹部擠壓傷7例、高處墜落傷6例，12例就診時有不同程度休克。兩組患者的性別比例、年齡、病情等資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：經常規(guī)超聲檢查結合臨床表現確診為外傷性肝破裂；傷后3 h內入院治療；符合美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）肝損傷分級[5]Ⅰ～Ⅱ級標準，肝實質裂傷＜3 cm；簽署知情同意書。排除標準：肝損傷程度較高需行手術治療者；有腹部手術史者；合并其他急慢性疾病者；有精神疾病或交流障礙者。

1.3 方法 兩組患者均于開腹后快速進行腹腔內出血和血凝塊吸除，清理干凈后觀察患者肝臟損傷程度和破裂位置。對照組患者接受保守治療：采取止血藥物、抗生素、補液等方式進行治療。叮囑患者禁食，要注意腸胃減壓，等到肛門通氣后食用流質食物。嚴密觀察患者的生命體征、血流動力學、紅細胞比容等。患者要絕對臥床2～4周。

觀察組患者接受手術治療：開腹后快速進行腹腔內出血和血凝塊吸除，清理干凈后觀察患者肝臟損傷程度和破裂位置。若肝損傷程度較輕且預估手術時間較短采用手法按壓止血，之后再按照間斷褥式縫合處理創(chuàng)口；若肝損傷程度較重或預估手術時間較長則采用肝門阻斷控制出血，并對破裂創(chuàng)面進行快速處理，之后將大網膜或凝膠海綿填至創(chuàng)口再行縫合。術后均常規(guī)使用抗生素預防感染。

1.4 觀察指標 比較兩組患者預后情況、術后恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究數據均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后情況對比 觀察組患者治愈率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組患者的死亡原因為重度多發(fā)傷后多臟器功能衰竭，見表1。

表1 兩組患者預后情況對比（n）

2.2 兩組患者術后恢復情況對比 兩組患者術后恢復飲食時間、術后引流管留置時間及總住院時間對比，比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況對比（d，）

表2 兩組患者術后恢復情況對比（d，）

對照組（n=30）3.32±0.91 8.41±2.08 9.15±2.16臨床癥狀術后恢復飲食時間術后引流管留置時間總住院時間觀察組（n=35）3.34±0.85 8.44±2.13 9.02±2.08

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。注：與對照組對比，aP＜0.05

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比（n，%）

3 討論

外傷性肝破裂是常見的肝臟損傷，屬于嚴重腹部損傷，多發(fā)于肝右葉，具有病情進展迅速、死亡率高等特點[6-7]。嚴重的外傷性肝破裂容易合并多臟器損傷，治療難度較高，有效控制出血是改善患者預后的關鍵[8-9]。有專家指出，應根據患者肝破裂程度選擇保守或手術治療[10]。其中保守治療以藥物提高凝血功能和抗生素預防感染等措施為主，但恢復時間較長[11]；而手術治療適用于損傷較為嚴重者，針對性較強，不僅在清除淤血方面效果令人滿意，而且能夠準確找到破裂部位進行止血和縫合，患者治愈率和術后恢復情況較保守治療更佳[12]。但手術治療術后并發(fā)癥較多，需要預防。

有專家指出，治療外傷性肝破裂的關鍵是術中針對性清創(chuàng)、止血與縫合[13]。對于有嚴重肝實質裂傷或入院后已出現大血管損傷的患者宜進行清創(chuàng)性肝切除；而對于出現多發(fā)粉碎性肝裂傷者選擇填塞止血也是適合的，但要注意紗布不宜與創(chuàng)面直接進行接觸?？禃匀旱妊芯空J為[14]，外傷性肝破裂患者紗布填塞術后，有一定的并發(fā)癥，包括傷口感染、激發(fā)出血、膽漏、低蛋白血癥等，臨床需引起重視。何津等[15]研究認為，肝周紗布填塞治療Ⅴ級肝臟損傷有較好的效果。另外，外傷性肝破裂患者術后容易出現并發(fā)癥，預防性使用抗生素是十分有必要的。本研究結果顯示，觀察組患者治愈率明顯高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，可見手術治療法在改善患者預后和降低并發(fā)癥風險方面有顯著效果，與上述研究相符。但需要注意，應用時要嚴格掌握適應證和禁忌證。

綜上所述，手術治療法治療外傷性肝破裂治愈率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推薦。

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