陳正新

（永豐縣人民醫(yī)院，江西 吉安 331500）

分化型甲狀腺癌是一種常見的甲狀腺癌類型，其發(fā)生率約占甲狀腺癌總發(fā)生的90%[1]。目前，臨床上多采用全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行治療，但易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，影響患者生活質(zhì)量[2]。因此，如何采取有效方式減少損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺是目前研究的重點(diǎn)問題[3]。本研究為探討術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除在分化型甲狀腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)本院94例分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月～2016年9月在本院行全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療的分化行甲狀腺癌患者94例納入研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各47例。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核。對(duì)照組中男11例，女36例；年齡30～60歲，平均年齡（45.81±6.73）歲；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期15例。觀察組男12例，女35例；年齡30～59歲，平均年齡（45.78±6.71）歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。對(duì)兩組臨床資料（年齡、TNM分期等）進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可對(duì)比。

1.2 方法 所有患者均行氣管插管全麻，做6.0～8.0 cm弧形切口于頸前胸骨，并于顯露喉返神經(jīng)后進(jìn)行腺葉切除。觀察組給予術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除：為顯露雙側(cè)腺葉將甲狀腺真假被膜銳性分離，并于解剖甲狀腺上極后實(shí)施環(huán)甲間隙分離，保留甲狀旁腺原位，結(jié)扎并切斷甲狀腺真被膜終末分支。為暴露環(huán)狀軟骨下方0.5～1.0 cm處喉返神經(jīng)，由外向內(nèi)牽拉展平腺體，將甲狀腺下極動(dòng)靜脈終極分支緊貼真被膜向下分離、切斷并結(jié)扎，依次切除Berry韌帶及患側(cè)腺葉，將對(duì)側(cè)腺葉及峽部以相同的方法切除，之后清掃中央淋巴結(jié)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腺葉切除：為顯露雙側(cè)腺葉將甲狀腺真假被膜鈍性分離，顯露喉返神經(jīng)，遵循上近下遠(yuǎn)的原則切除患側(cè)腺體及甲狀腺上、下極血管，集束切斷和結(jié)扎甲狀腺被膜外組織后，使用和觀察組相同的方法進(jìn)行后續(xù)操作。兩組術(shù)后均持續(xù)1～3 d預(yù)防性使用甲狀腺素片及鈣劑，留置平壓引流管，并通過家庭訪視、門診隨診、電話隨訪等形式進(jìn)行6個(gè)月隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①分別于術(shù)前和術(shù)后7 d對(duì)患者血清PTH及Ca2+濃度進(jìn)行檢測(cè)；②記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及淋巴清掃個(gè)數(shù)；③統(tǒng)計(jì)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥發(fā)生情況；并經(jīng)6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清PTH、Ca2+濃度變化對(duì)比 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后PTH濃度均明顯改善，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組和術(shù)前相比，觀察組術(shù)后血清Ca2+濃度變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組血清PTH、Ca2+濃度變化對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of serum PTH and Ca2+concentration between the two groups(±s)

表1 兩組血清PTH、Ca2+濃度變化對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of serum PTH and Ca2+concentration between the two groups(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后7 d Ca2+（mmol/L）2.14±0.13 2.15±0.09 0.434＞0.05 1.95±0.58a 2.13±0.09 1.874＞0.05組別對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）t值P值對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）t值P值PTH（mg/ml）51.47±10.27 50.74±10.98 0.333＞0.05 16.88±2.29a 31.63±6.07a 15.587＜0.05

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 對(duì)照組淋巴清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與觀察組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(±s)

表2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(±s)

P值＞0.05＞0.05＞0.05項(xiàng)目術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）淋巴清掃數(shù)量（個(gè)）對(duì)照組（n=47）17.24±4.43 69.69±10.35 5.01±1.28觀察組（n=47）16.97±4.36 71.01±10.53 4.96±1.28 t值0.098 0.613 0.189

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷3例，低鈣血癥1例，總發(fā)生率8.51%（4/47）；對(duì)照組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷5例，低鈣血癥4例，甲狀旁腺損傷7例，總發(fā)生率34.04%（16/47），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.146，P＜0.05）。觀察組局部復(fù)發(fā)率2.13%（1/47）與對(duì)照組6.38%（3/47）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.261，P＞0.05）。

3 討論

外科手術(shù)是治療分化型甲狀腺癌的主要方法，其中全甲狀腺切除術(shù)具有較好的手術(shù)徹底性和完整性，可有效降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率[4]。但術(shù)后易發(fā)生暫時(shí)性甚至是永久性的甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響。因此，尋找一種更為有效的方式進(jìn)一步減少其術(shù)后并發(fā)癥已成為目前的研究重點(diǎn)。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃數(shù)量及術(shù)后7 d Ca2+濃度和對(duì)照組比較差異不顯著，而術(shù)后7 d觀察組血清PTH明顯高于對(duì)照組，表明術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除具有常規(guī)腺葉切除術(shù)相同的手術(shù)效果，可有效減少血清PTH及Ca2+濃度的波動(dòng)性。常規(guī)腺葉切除術(shù)因鈍性分離真被膜、集束狀結(jié)扎等操作，將應(yīng)發(fā)甲狀腺供血障礙，甚至發(fā)生甲狀旁腺梗死、壞死、缺血等，造成引發(fā)甲狀旁腺功能減退[5-6]。因此，為確保手術(shù)安全性，有效保證術(shù)野清晰，避免誤切，維持甲狀旁腺血供顯得尤為重要。術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除術(shù)中均緊貼甲狀腺真被膜實(shí)施解剖和分離，可維持甲狀旁腺血供；同時(shí)保留甲狀旁腺，可最大程度維持甲狀旁腺組織血供及結(jié)構(gòu)，減少損傷甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)性[7]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除可減少損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，具有較高的安全性。術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除中實(shí)施環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)，可有效減少損傷喉返神經(jīng)[8]；同時(shí)，術(shù)中實(shí)施銳性分離、精細(xì)保護(hù)、定位標(biāo)記等措施可有效避免誤切，保證手術(shù)的安全性。本研究中，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除具有和常規(guī)治療相同的復(fù)發(fā)控制效果。

綜上所述，在分化型甲狀腺癌患者治療中實(shí)施術(shù)中精細(xì)化被膜解剖腺葉切除具有較好的手術(shù)效果，可減少損傷喉返神及甲狀旁腺，提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣。

[1] 譚宏梅.彩超診斷分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(34)：80-81.

[2] 鄭仁東,張會(huì)峰,曹琳,等.白細(xì)胞介素6對(duì)未分化型甲狀腺癌腫瘤干細(xì)胞增殖的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(10)：851-856.

[3] 申安霞,趙薇,王怡沁,等.兒童分化型甲狀腺癌手術(shù)后甲狀旁腺機(jī)能減退癥的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(z1)：179-180.

[4] 金雄偉,張浩,張?jiān)粕?等.分化型甲狀腺癌不同外科手術(shù)的臨床效果對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(10)：101-102.

[5] 王勤奮.分化型甲狀腺癌診療研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(10)：1910-1913.

[6] 趙靖,王榮福.血清Tg水平在分化型甲狀腺癌診療進(jìn)程中的臨床價(jià)值[J].腫瘤學(xué)雜志,2016,22(11)：880-884.

[7] 馬蕓,焦?jié)升?盧燦榮.分化型甲狀腺癌患者在不同手術(shù)方式后喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(8)：1662-1664.

[8] 郭勇.腔鏡輔助甲狀腺切除手術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌患者的療效及預(yù)后分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2016,10(9)：1271-1274.