黃國欽 余少雄 尹勇

（廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳518112）

雙額葉腦挫裂傷是臨床常見顱腦外傷性疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、意識障礙等，常伴有顱內(nèi)血腫和腦水腫，這會使顱內(nèi)壓升高，易誘發(fā)腦疝而危及生命[1]。目前臨床常用的手術治療方案為雙側骨窗開顱術，此法創(chuàng)傷大、不易操作、影響美觀[2]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術治療雙額葉腦挫裂傷逐漸在臨床得到使用。本研究通過對我院雙額葉腦挫裂傷手術治療效果進行分析，探討顯微鏡下單側開顱大腦鐮切開術和雙側骨窗開顱術在治療雙額葉腦挫裂傷中的優(yōu)劣差異?，F(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2016年11月在我院行手術治療的雙額葉腦挫裂傷患者共40例，按單雙日就診隨機分為對照組（單日）20例，觀察組（雙日）20例。對照組男11例，女9例；平均年齡（41.2±8.4）歲；入院時GCS評分（11.28±1.31）分；平均傷后入院時間（12.4±1.7）h。觀察組男12例，女8例；平均年齡（40.7±7.9）歲；入院時GCS評分（11.33±1.52）分；平均傷后入院時間（11.8±2.0）h。兩組性別、年齡、入院時GCS評分、平均傷后入院時間等資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 所有患者術前顱腦CT檢查均提示雙額葉腦挫裂傷。均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)相關醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 手術方法 對照組采用雙側骨窗開顱術治療。手術分別切開患者雙側額部的硬腦膜，予清除血腫（先清除血腫較大的一側）和額葉挫傷。觀察組采用顯微鏡下單側開顱大腦鐮切開術治療。手術先選擇血腫較大一側行半冠切口；在靠近中線的額顴突和顳上線分別鉆一孔，靠前顱窩底鉆一孔，額竇不開放，在額部跨中線做切口，使前顱窩底充分暴露，在顯微鏡下清除血腫和額極腦挫傷，暴露大腦鐮及前顱窩底；順著鐮下孔清除對側血腫和額底腦挫傷，后自雞冠縱向切開大腦鐮到上矢狀竇下壁約2 cm，清除失活的腦組織，顱底硬膜破裂處用醫(yī)用膠將其封閉。兩組患者根據(jù)CT報告腦室及環(huán)池受壓嚴重程度、術前是否有腦疝、術中腦組織壓力情況，決定骨瓣的去留。

1.4 觀察指標 對比兩組患者術中輸血量、手術時間、嗅神經(jīng)損傷及精神障礙情況，在術后3個月行GOS評估預后。GOS判定，（1）良好：患者能正常工作、生活，且意識清晰；（2）中殘：患者生活基本能自理，且有輕微意識障礙；（3）重殘：患者生活不能自理，要他人照顧，且有嚴重意識障礙；（4）植物生存：患者長期昏迷狀態(tài)，且無意識；（5）死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關因素對比 觀察組術中輸血量、手術時間、嗅神經(jīng)損傷及精神障礙情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關因素對比（±s）

表1 兩組手術相關因素對比（±s）

組別n術中輸血量（m l）手術時間（h）嗅神經(jīng)障礙（例）精神障礙（例）對照組觀察組2 0 2 0 t P 3 2 5.4±1 7 7.8 2 1 2.3±1 1 4.2 1 0.2 1＜0.0 5 4.2±0.4 3.3±0.3 2.0 4＜0.0 5 1 1 3 6.6 8＜0.0 5 1 6 8 6.3 1＜0.0 5

2.2 兩組術后3個月GOS對比 兩組患者術后3個月GOS評估顯示，兩組評估相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術后3個月GOS對比（例）

3 討論

雙額葉腦挫裂傷是神經(jīng)外科常見病，多見于交通事故、高空墜落等事故后，是發(fā)生在患者前額底部或額葉內(nèi)側的損傷。因前顱底表面粗糙不平、不規(guī)則，腦外傷后易損傷額葉。因額葉并非重要的功能區(qū)，故額葉損傷后發(fā)病隱匿，患者神經(jīng)功能及意識在發(fā)病初期無明顯異常。隨病情進展繼發(fā)顱內(nèi)血腫后，可因顱腦高壓致患者中腦、橋腦、間腦、延髓等重要結構移位出現(xiàn)腦疝，嚴重威脅患者生命[3～4]。因此，及時地手術治療能阻斷病情發(fā)展。針對雙側額葉腦挫裂傷，目前手術指征主要為[5]：（1）有腦疝的癥狀；（2）顱內(nèi)壓大于25 mm Hg，腦脊液引流后顱內(nèi)壓仍進行性增高；（3）顱內(nèi)血腫大于30 ml，伴或不伴腦水腫進行性加重；（4）瞳孔雙側均縮小，伴有進行性意識障礙加重，顱腦CT檢查示側腦室前角受壓變形（雙側），伴鞍上池、環(huán)池、腳間池閉塞。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，額葉挫裂傷并非總是對稱性的，常為一側額葉損傷較重、對側相對輕。若此時再選擇雙側骨窗開顱術，雖能迅速緩解顱高壓情況、利于顱骨修補成型，但此法手術創(chuàng)傷極大、手術持續(xù)時間長、術中輸血量多，術后恢復時間長，并發(fā)癥多，且術后還可能使顱骨大面積缺損而影響美觀，這對患者影響極大。微創(chuàng)外科的發(fā)展使得微創(chuàng)手術治療雙額葉腦挫裂傷逐漸在臨床中使用。神經(jīng)外科治療雙額葉腦挫裂傷時，使用微創(chuàng)的方法如顯微鏡下行單側大腦鐮切開術，其優(yōu)點為切口相對小、手術創(chuàng)傷小、手術時間縮短、術中出血量及輸血量減少，能有效降低嗅神經(jīng)損傷和精神障礙等發(fā)生率，利于患者康復。且單側開顱能更多地保留額葉生理結構，使額葉損傷所致的精神癥狀能明顯減少；手術時間的縮短能更快地緩解高顱壓情況，使患者意識恢復更快；減少術中出血量即能減少術中輸血量，能減少醫(yī)療開支，減輕患者經(jīng)濟壓力[6～7]。本研究顯示顯微鏡下行單側開顱大腦鐮切開術患者術中輸血量、手術時間、嗅神經(jīng)損傷及精神障礙情況均優(yōu)于雙側骨窗開顱術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示顯微鏡下行單側開顱大腦鐮切開術可減少術中輸血量、縮短手術時間、減少嗅神經(jīng)損傷及精神障礙的發(fā)生，有利于術后恢復、縮短平均住院日、降低住院費用。手術時間的縮短，可相對快速地使顱高壓得到緩解，促進患者恢復；術中出血量的減少可降低輸血機會、減輕患者經(jīng)濟負擔。本研究所有患者均隨訪至術后3個月，兩組患者術后3個月GOS評估相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種術式對患者遠期恢復影響無明顯區(qū)別。

但術者需注意：患者體位需保證其頭部手術切口側盡量朝對側偏，使雞冠和大腦鐮暴露更明顯，同時利于清除對側額葉挫傷；選取雞冠縱向切開大腦鐮到上矢狀竇下壁約2 cm，應避免損傷上矢狀竇；清除對側額葉挫裂傷時需保證燈光充足，切勿損傷嗅神經(jīng)和大腦前動脈；術前需備有對側開顱術治療方案，如術中出現(xiàn)止血困難情況，需緊急調整手術方案[8]。盡管單側開顱大腦鐮切開術有明顯優(yōu)勢，但在臨床實際工作中，仍有不足之處，需要不斷研究及改進。綜上所述，在單側開顱大腦鐮切開術與雙側骨窗開顱術治療雙額葉腦挫裂傷的優(yōu)劣差異對比中顯示，單側開顱大腦鐮切開術治療雙額葉腦挫裂傷有失血少、手術時間短、神經(jīng)損傷小等優(yōu)點，利于預后。

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