陳愛蘭 何偉波 劉 宇

(陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300)

心功能不全是所有心臟病的最終結局，發(fā)病率高，對人們的生活質量影響較大，合并癥多。心功能不全也影響患者的排尿功能，與尿失禁有關[1]。尿失禁的出現(xiàn)加重了患者生命質量的下降[2]。本研究調查了中重度心衰患者尿失禁的現(xiàn)狀，并對影響因素進行分析，為預防和處理尿失禁提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

以2016年1月—2017年8月在我院就診的中、重度慢性心功能不全患者為研究對象。 納入標準：有心臟器質性疾病、出現(xiàn)心功能不全的癥狀及體征，根據(jù)NYHA心功能分級，心功能Ⅲ～Ⅳ的患者。排除標準：意識不清患者；外傷、手術損傷導致的尿失禁和先天缺陷導致的尿失禁患者；透析患者；泌尿系腫瘤患者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者簽屬知情同意書。

1.2方法

1.2.1尿失禁的定義及分類 尿失禁的診斷標準是根據(jù)國際尿控協(xié)會(international continence society, ICS)對尿失禁的定義：尿失禁是指客觀上能夠被證實的不自主的尿液流出，確定構成社會和衛(wèi)生問題。尿失禁分類：壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，是指在無逼尿肌收縮的情況下，因腹壓突然增加而使壓力傳到膀胱，導致尿液不自主經(jīng)尿道流出；急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)，是指主觀上不能控制其發(fā)生，伴有尿急癥狀，尿液不自主的溢出，與逼尿肌發(fā)生了無抑制性收縮有關，發(fā)病原因與膀胱炎性或機械性刺激、中樞神經(jīng)病變、外周神經(jīng)病變有關；混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)。本研究中排除了外傷、手術損傷導致的尿失禁和先天缺陷導致的尿失禁。樣本量的計算：按照橫斷面調查研究采用公式：樣本量n=1.962p(1-P)(DEFF)/d2, 得樣本量為738～1106。所有患者進行一般情況的調查及病史采集和體格檢查。尿失禁的調查及癥狀嚴重性的評估采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)?？偡?1分，輕度≤7分；中度為7分<總分<14分；重度為14≤總分≤21分。

1.2.2質量控制

先對小組成員進行培訓，統(tǒng)一問卷指導語，所有患者進行調查前由小組成員給其解答，不能完成者由其看護人完成。不能回收的問卷及有缺漏項的問卷為無效問卷。數(shù)據(jù)錄入后由另外兩人對原始問卷重新核實。

1.3統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1共發(fā)放問卷800份，收回有效問卷784份，問卷有效率98%。年齡42～94歲，平均(67.8±11.2)歲；男365例，占46.56%，女419例，占53.44%，納入患者的一般資料見表1。心功能中重度不全患者符合尿失禁診斷標準者為290例，患病率為36.99%。其中輕度尿失禁為131例，占45.17%；中度尿失禁為113例，占38.97%；重度尿失禁為46例，占15.86%。419例女性中尿失禁者171例，患病率為40.81%，365例男性患者中尿失禁者為119例，患病率為32.60%。女性患者患病率高于男性。290例尿失禁患者中，UUI為102例，SUI為89例，MUI為99例，分別占35.17%，30.68%，34.13%。

表1 患者一般資料

2.2以尿失禁為分組比較兩組間各因素的差異

兩組間性別、年齡、高血壓、中風、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、心功能分級、抑郁、便秘、差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者影響因素比較

表3 影響慢性心功能不全患者尿失禁的多因素分析

表3示影響尿失禁的影響因素多因素分析，結果示高齡、女性、心功能分級、鎮(zhèn)靜劑、中風是慢性心功能不全患者尿失禁的獨立影響因素。

3 討 論

尿失禁是慢性也衰常見的合并癥，2010年我國尿失禁患者占老年人口的5%～15%，住院病人中將增加至40%，養(yǎng)老機構中將増加至55%[3]。國外一項數(shù)據(jù)結果顯示：心功能不全患者中尿失禁的發(fā)病率為37%，其中男性32%[4]，女性也有研究顯示，在也衰病人中大約有57%的患者存有膀腕過度活動癥的癥狀[5]。尿失禁的出現(xiàn)加重了患者的損傷，導致一系列的軀體、心理問題，導致服藥依從性下降、病情惡化、生活質量受損。既往的觀點認為，尿失禁不會危及患者的生命，但卻使患者生命質量嚴重下降，但是針對心衰患者則不然，尿失禁 導致患者皮炎、壓瘡、皮膚感染及反復泌尿系感染，并可誘發(fā)心衰急性發(fā)作，所以不但影響患者的生存質量，還可導致患者的死亡風險增加。更應該受到重視，給予積極的干預、預防尿失禁所致的急性臨床事件。目前尿失禁的發(fā)生機制不明確，但已有研究顯示年齡、BMI、孕產(chǎn)史、抑郁、高血壓、糖尿病、中風、藥物(包括利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等)、肺功能等是尿失禁的危險因素[6]。UI的發(fā)病機制復雜，所有可引起患者排尿困難和控制排尿的過程發(fā)生改變的因素都可導致UI的發(fā)生。其機制可以是膀胱括約 肌和盆底的正常運動出現(xiàn)異常，也可是是神經(jīng)體液的調節(jié)出現(xiàn)異常。

本研究結果示心功能中重度不全患者符合尿失禁診斷標準者為290例，患病率為36.99%。其中輕度尿失禁為131例，占45.17%；中度尿失禁為113例，占38.97%；重度尿失禁為46例，占15.86%。419例女性中尿失禁者171例，患病率為40.81%，365例男性患者中尿失禁者為119例，患病率為32.60%。女性患者患病率高于男性。290例尿失禁患者中，UUI為102例，SUI為89例，MUI為99例，分別占35.17%，30.68%，34.13%。本研究的結論與國內外的研究結果基本一致,但患者病略高于普通研究,我國劉春燕的研究顯示全國成年女性UI的患病率為30.9%,但是本研究納入的患者年齡高,基本上均為老年人,還有高齡老年人,且都為中重度心衰患者,這是患病率較高的原因.美國老年女性UI的患病率為38%,與本研究結果一致.國外Bierman 等的研究結果與本研究基本一致，他的研究對象為心衰患者UI的患者率為37%,男性32%，女性41%[4]。而有的研究中UI的患病率更高，達50%左右[7-8]，尿失禁患者中以輕、中度多，重度者少，符合該病的基本規(guī)律，但本研究中重度患者較其他研究多，國內的研究中重度患者約8%左右，與我們納入的人群有關?；颊哳愋椭幸匀N類型所占比例差不多，以SUI所占比例偏低，但在本研究中MUI比例較高，所以SUI和UUI患者無明顯差異，這種現(xiàn)象的存在與納入患者的年齡大，基礎病重有關。

尿失禁的影響因素有很多，分為社會人口學(種族遺傳、年齡、性別、妊娠及分娩史)、疾病(腦血管疾病、CHF、DM、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、肥胖、慢性便秘、抑郁等)、行為、代謝及藥物幾個方面。在本研究中年齡、性別、分娩次數(shù)、中風、高血壓、冠心病、COPD、BMI、慢性便秘、抑郁、吸煙、體育運動、飲酒、茶、利尿劑、抗膽堿能藥物、精神類藥物、鈣離子通道拮抗劑、服藥種類等這些可能的危險因素均被納入調查范圍。本研究結果示年齡、女性、心功能分級、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、中風是慢性心功能不全患者尿失禁的獨立影響因素。年齡與UI的發(fā)生有關，這與大多數(shù)研究是一致的。隨著年齡的增加，患者盆底組織松松弛，肌力的下降、衰弱的發(fā)生都加重了尿失禁的風險，一個很重要的原因是隨著年齡的增加，各種危險因素都增多。有研究認為，進入老年后尿失禁發(fā)生會成倍增加，國內的研究也認為UI的患病率隨年齡的增長而增高[9]。女性的患病率明顯高于男性，幾乎所有的研究均得到一致的結論，女性的解剖生理特點是其發(fā)生尿失禁的基礎，也與患者分娩有直接的關系。本研究發(fā)現(xiàn)心功能Ⅳ級的患者尿失禁發(fā)生率更高，且尿失禁也更嚴重。也與Mary的研究結果一致，心功能Ⅲ的患者發(fā)生尿失禁的機率是心功能正?；颊叩?.9倍[5]。心功能不全患者心臟基礎病重，年齡大，且心衰的出現(xiàn)使患者活動受限，多伴有情緒障礙，使生活質量下降，出現(xiàn)感染、便秘的幾率增加，利尿劑的應用更為廣泛，從而加重了尿失禁的發(fā)生。很多慢性疾病增加尿失禁的發(fā)生，本研究結果顯示，中風是心功能不全患者尿失禁的獨立危險因素，這可能與中風患者多伴有腦動脈硬化，致腦功能下降，從而影響排尿的神經(jīng)調節(jié)。相關的研究較少，需進一步的研究來證實。藥物對UI的影響研究中，利尿劑和鎮(zhèn)靜劑是獨立的危險因素。利尿劑是中、重度心功能不全患者必用藥物，為常規(guī)應用藥物，它是心衰治療的基礎用藥。但利尿劑的應用增加了UI的風險。國外的研究顯示[10]利尿劑可影響患者的膀胱逼尿肌的功能，加重患者UUI的發(fā)生。正常的排尿活動需大腦中樞的參與，腦功能受損可導致排尿障礙，老年患者多合并失眠及精神情緒障礙，鎮(zhèn)靜劑的應用率很高，鎮(zhèn)靜劑的應用是UI發(fā)生的獨立危險因素。心衰患者易合并腦血管疾病，出現(xiàn)腦功能障礙的患者較多，鎮(zhèn)靜劑的應用進一步影響了大腦功能，使其功能下降，從而誘發(fā)了UI的發(fā)生。

總之，中重度心功能不全患者UI的患病率較高，其發(fā)生與多種因素有關，本研究顯示年齡、女性、心功能分級、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、中風是慢性心功能不全患者尿失禁的獨立影響因素。

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