房 磊 魏開斌

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271000； 2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 泰安 271000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)，是關(guān)節(jié)外科一種常見且難治的疾病，病情的發(fā)展呈漸進(jìn)性，如果不采取治療，疾病進(jìn)展快，最終會(huì)出現(xiàn)患肢殘疾[1]。股骨頭壞死的原因眾多，包括直接引起了股骨頭血供障礙的因素，如：髖關(guān)節(jié)的骨折、脫位、燒傷等。而絕大多數(shù)病人發(fā)病機(jī)制不明確，當(dāng)前認(rèn)為股骨頭壞死的發(fā)生與多種因素關(guān)系密切，如運(yùn)用激素、大量飲酒、創(chuàng)傷、吸煙、遺傳因素和多種慢性病(如：腎病、高血壓、凝血系統(tǒng)障礙和SLE)等，其中運(yùn)用激素和大量飲酒是目前所認(rèn)為的引起ONFH的兩大高危因素[2]。由于供應(yīng)股骨頭的血管受到損傷，引發(fā)骨細(xì)胞壞死和骨髓的死亡，在骨細(xì)胞修復(fù)的過程中由于新生成的骨質(zhì)應(yīng)力能力不足，當(dāng)患側(cè)肢體負(fù)重，新生骨區(qū)因受力而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，股骨頭出現(xiàn)微骨折，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷[3]。20～40歲是ONFH常見的發(fā)生年齡，如不進(jìn)行積極的治療，在4年內(nèi)大約80%的病人會(huì)出現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷[4]。ONFH臨床癥狀表現(xiàn)是腹股溝區(qū)疼痛，髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)為站立和正常行走困難等，影響生活質(zhì)量。在臨床工作中，依據(jù)股骨頭壞死的不同分期，可采取保守治療方法或者手術(shù)治療方法，手術(shù)治療包括：保頭手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)股骨頭出現(xiàn)嚴(yán)重的塌陷時(shí)，就需要進(jìn)行人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)；但在THA后，隨著時(shí)間的推移有可能會(huì)出現(xiàn)假體的磨損和松動(dòng)等問題，病人不得不面臨二次乃至多次髖關(guān)節(jié)假體翻修，這會(huì)給患者及其家庭帶來很大的痛苦和壓力[5]。所以，對于中青年尚未塌陷的股骨頭壞死病人，應(yīng)該盡可能的保留病人自身股骨頭，延緩進(jìn)行THA的時(shí)間[6]。本研究主要對ONFH的常見保頭手術(shù)方法進(jìn)行綜述。

1 髓心減壓

髓心減壓(core decompression，CD)最開始是被Ficat和Arlet發(fā)現(xiàn)，他們?yōu)樵\斷股骨頭壞死而對病人進(jìn)行骨髓穿刺時(shí)，發(fā)現(xiàn)這種方式對ONFH病人有治療作用。這種方法減低了ONFH病人股骨頭內(nèi)高壓，改善了血液循環(huán)，使得局部血管和新骨生成[7]，進(jìn)而明顯緩解病人疼痛，在短中期時(shí)間內(nèi)，髓芯鉆孔減壓術(shù)的有效率達(dá)60%-80%[8]。Etemad[9]等對早期ONFH病人進(jìn)行CD治療，對術(shù)后病人進(jìn)行VAS疼痛評分，結(jié)果顯示早期股骨頭壞死病人疼痛緩解明顯，由于髓芯減壓手術(shù)簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，目前廣泛應(yīng)用于股骨頭壞死治療中。Karimi- Mobarake[10]等選取20例分別行THA和CD的病人進(jìn)行對照研究，THA占65%，CD占35%，術(shù)后隨訪2年，發(fā)現(xiàn)CD對中央型的股骨頭壞死比邊緣型治療效果更好。由于CD只是將壞死區(qū)打通，改善了局部血液循環(huán)，但缺少對股骨頭的結(jié)構(gòu)性支撐，增加了軟骨下骨折的可能，這也許是導(dǎo)致CD失敗的重要因素[11]。另外由于CD是從股骨大轉(zhuǎn)子下進(jìn)針到達(dá)壞死區(qū)，通道距離較長，不能徹底清除股骨頭內(nèi)壞死骨，且破壞了股骨轉(zhuǎn)子間結(jié)構(gòu)，會(huì)使轉(zhuǎn)子間的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。CD的治療除了建立大直徑通道之外，小孔徑多通道減壓也被證實(shí)有同樣的療效，這種方式因?yàn)槟軌蚋由钊氲綁乃绤^(qū)域減壓，并且較少破壞組織血供，進(jìn)而降低了轉(zhuǎn)子下骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13]。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者建議運(yùn)用新的治療方式，采用直徑為3.2 mm的穿刺針(至少3 mm)，該方式效果明顯且相對安全，并且能最大限度減小大直徑穿刺減壓方式的風(fēng)險(xiǎn)。某些研究指出CD結(jié)合其他治療方法有更好的臨床療效[14]。

2 骨移植

2.1不帶血管的骨移植

不帶血管的骨移植主要包括取自股骨頸、轉(zhuǎn)子間髓芯減壓通道的骨質(zhì)回植，自身髂骨、腓骨回植，和同種異體骨、組織工程骨的移植等[13]。謝林等[14]指出有兩個(gè)關(guān)鍵因素是治療早期股骨頭壞死病人時(shí)所應(yīng)該考慮的：第一是生物學(xué)因素，在清除壞死骨之后，植入骨材料(如自體骨、人工骨等)和細(xì)胞(如骨髓間質(zhì)干細(xì)胞等)，進(jìn)而能夠使壞死區(qū)骨質(zhì)修復(fù)和恢復(fù)血供；第二是力學(xué)支撐因素，在清除死骨后植入具有力學(xué)支撐作用的材料，支撐股骨頭軟骨下骨，避免出現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷。通常認(rèn)為該方法適用于第Ⅰ、Ⅱ期ONFH病人或者關(guān)節(jié)面塌陷<2 mm和CD治療失敗的病人，當(dāng)病人股骨頭塌陷程度大或合并關(guān)節(jié)炎時(shí)療效較差[16]。牛存良等[17]運(yùn)用自體帶髓松質(zhì)骨進(jìn)行植骨，對15例FicatⅠ、Ⅱ期的ONFH病人進(jìn)行治療，術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度明顯改善，磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)股骨頭塌陷。Yang等[18]對比了自體骨與人工骨在早期ONFH的修復(fù)中的作用，對68例(84髖)分別行CD聯(lián)合植入自體骨與人工骨，術(shù)后隨訪2年，結(jié)果顯示CD聯(lián)合植入人工骨組的成功率為76.3%，而自體骨組為47.8%，植入人工骨組的成功率明顯高于自體骨組。由于人工骨植入治療創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是目前治療早期ONFH的研究熱點(diǎn)[19]。

2.2帶血管的骨移植

在帶血管的骨移植中，最常用是吻合血管的腓骨移植，此治療方法適用于 FicatⅡ、Ⅲ期，是當(dāng)前治療效果比較確切的方法。在已塌陷的ONFH病人的治療中存在爭議，有研究者指出對于股骨頭塌陷2～3 mm之內(nèi)并且未累及髖臼的，也可用此方法進(jìn)行治療[20]。在一項(xiàng)包括578例ONFH應(yīng)用帶血管腓骨移植的研究中[21]，Steinberg分期為Ⅳ～Ⅴ期，病人年齡在19～55歲之間，平均為36.7歲，平均隨訪5年，治療前后整體Harris評分分別為65分和86.9分，33.7%的病人(195/587)在影像學(xué)上有改善，57.3%的病人(331/587)病情沒有進(jìn)展，病情繼續(xù)進(jìn)展的占9%(52/587)，最終有4%的病人(23例髖)需要進(jìn)行THA。在帶血管的骨移植中，另一種治療方式是髂骨移植，Elmali等[22]應(yīng)用帶血管蒂的髂骨移植的方法對22例(26髖)病人進(jìn)行治療，平均隨訪3年，65%(17/26)的病人病情沒有繼續(xù)進(jìn)展。Fang等[23]對帶和不帶血管的腓骨移植的治療效果進(jìn)行對照研究，通過對近30年中腓骨移植治療ONFH的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析，觀察術(shù)后股骨頭塌陷情況、出現(xiàn)并發(fā)癥情況和后期行THA的比率，得出結(jié)論：吻合血管的腓骨瓣移植明顯優(yōu)于不吻合血管的情況。由于該手術(shù)難度高，手術(shù)時(shí)間長，對病人創(chuàng)傷大，所以手術(shù)失敗及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能性相對較高[24]。

3 鉭棒植入

多孔鉭棒植入技術(shù)是以CD為基礎(chǔ)，植入帶有多孔的鉭棒，從而起到支撐股骨頭的作用。鉭棒的特點(diǎn)是生物相容性好和孔隙率高。鉭棒的彈性模量介于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間，在結(jié)構(gòu)以及力學(xué)方面與骨組織相近，植入經(jīng)CD術(shù)后的骨隧道內(nèi)能夠支撐股骨頭以防止其塌陷，并且多孔鉭棒有助于新生血管與骨質(zhì)的長入，從而實(shí)現(xiàn)治療的目的，因此在ONFH的治療中具有很大的潛力[25]。張慶等[26]運(yùn)用Meta法分析鉭棒植入治療股骨頭壞死，發(fā)現(xiàn)鉭棒植入治療早期股骨頭壞死安全性高，并且給CD術(shù)后支撐軟骨下骨板提供了一種微創(chuàng)方法。Zhang等[27]對256例早期股骨頭壞死病人進(jìn)行隨機(jī)對照研究及 Meta分析，結(jié)果顯示鉭棒植入技術(shù)創(chuàng)傷小，在短期隨訪中有良好的治療效果，但仍需長期隨訪研究來確定其療效。Pakos等[28]將多孔鉭棒植入技術(shù)與植骨及植入自體骨髓干細(xì)胞結(jié)合，對Steinberg分期為Ⅱ～Ⅲ期的49例(58髖)病人進(jìn)行研究，術(shù)后平均隨訪5年，結(jié)果顯示股骨頭生存率為93.1%，只有4例發(fā)展到 SteinbergⅤ期而最終進(jìn)行THA治療。由于鉭棒價(jià)格貴，植入到股骨頭內(nèi)，有出現(xiàn)深部組織感染并進(jìn)行二次手術(shù)移除植入物的可能，這將會(huì)增加骨折發(fā)生的幾率[29]。根據(jù)這些研究結(jié)果，多孔鉭棒植入技術(shù)仍需更多長期隨訪研究來證實(shí)其治療ONFH的療效。

4 干細(xì)胞技術(shù)

目前，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrowmesenchymal stem cell，BMSC)技術(shù)逐漸成為治療治療早期ONFH研究中的熱點(diǎn)方法。BMSC屬于成體干細(xì)胞，擁有多向分化能力，可分化成為骨細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞等[30]。BMSC分化而來的成骨細(xì)胞可以促進(jìn)骨修復(fù)過程，同時(shí)分化而來的促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成所需的生長因子能夠改善股骨頭壞死區(qū)域的血液循環(huán)，是治療ONFH的良好的種子細(xì)胞[31]。Wang等[32]應(yīng)用清除壞死區(qū)域死骨、自體松質(zhì)骨移植和植入骨髓單核干細(xì)胞(含有BMSC)的方法治療ARCOⅡ～Ⅲ期股骨頭壞死病人15例(20髖)，平均隨訪時(shí)間為24個(gè)月，結(jié)果顯示術(shù)前Harris評分65分升高到術(shù)后的85分，總體成功率達(dá)到80%。Tabatabaee等[33]將BMSC濃縮注入到經(jīng)CD術(shù)后的通道內(nèi)并應(yīng)用VAS評分等指標(biāo)對療效進(jìn)行評價(jià)，術(shù)后平均隨訪2年，在總共的28例病人中運(yùn)用CD聯(lián)合BMSC移植治療的病人與單純行CD治療的病人相比，從主客觀角度觀察，臨床癥狀都有較顯著的改善。Persiani等[34]應(yīng)用BMSC治療29例(31例髖)ONFH病人，其中81%的早期病人疼痛癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，影像學(xué)上沒有顯示病情進(jìn)一步發(fā)展，但對于中晚期病人療效較差。有研究者報(bào)道應(yīng)用CD+帶血管的髂骨移植+涂有BMSC的多孔鉭棒植入聯(lián)合治療晚期ONFH，隨訪64個(gè)月，結(jié)果顯示ARCO分期為Ⅲ c期的病人保髖成功率為89.74%，Ⅳ期病人的保髖成功率為75%，只有5例病人最終進(jìn)行THA治療[35]。BMSC已被證實(shí)具有促進(jìn)新骨生成的作用，CD+具有誘導(dǎo)作用的植入物將成為治療早期ONFH的研究熱點(diǎn)。

5 截骨術(shù)

截骨術(shù)是ONFH保頭手術(shù)中的一種治療方法，主要包括內(nèi)翻截骨術(shù)和轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。其原理是：通過截骨手術(shù)，將股骨頭壞死區(qū)的關(guān)節(jié)面移出負(fù)重區(qū)，取而代之的是將健康骨移至負(fù)重區(qū)。常適用于年齡<45歲，無激素使用史，壞死面積<30%的病人。Ito等[36]利用經(jīng)股骨粗隆內(nèi)翻截骨術(shù)治療了28例ONFH病人(34髖)，平均隨訪18.1年，有74%的病人髖關(guān)節(jié)功能有明顯改善(Harris評分≥80)，只有6例髖需行THA治療，總體的臨床療效滿意。Ikemura等[37]應(yīng)用經(jīng)轉(zhuǎn)子前旋轉(zhuǎn)截骨的方法治療23例(28 髖)年輕≤20歲的股骨頭壞死病人，總體滿意率達(dá)92.6%。由于截骨術(shù)并非適用于所有早期股骨頭壞死患者，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，存在患肢縮短等并發(fā)癥，且增加了后期行THA治療的手術(shù)難度，因此當(dāng)前截骨術(shù)在治療早期ONFH中應(yīng)用較少。

6 展 望

隨著近幾年來對ONFH發(fā)病機(jī)制研究的深入，多種外科治療方法在ONFH的治療中得到了顯著成效，但仍需要更多的的大樣本隨機(jī)對照研究及長期隨訪研究來驗(yàn)證其治療效果的確切性。ONFH的療效還有賴于早期診療，各種治療方法早期對ONFH病人的療效均優(yōu)于后期。CD聯(lián)合植入物是當(dāng)前較為流行的治療方法。此外，BMSC移植可以促進(jìn)股骨頭修復(fù)，有著巨大潛力和樂觀的治療前景。

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