谷利鳳 劉美華

呼吸機相關(guān)性肺炎是患者在進行呼吸機治療過程中，受到病原微生物的污染而誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染。呼吸衰竭并且肺部無感染的患者在接受機械通氣治療后的48h，或者肺部存在不同程度感染者應(yīng)用呼吸機48h后病情發(fā)展變化，保護拔管之后48h內(nèi)肺部發(fā)生感染[1]。在臨床中，隨著機械通氣時間的延長誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎機率越大，根據(jù)相關(guān)研究得知：呼吸機誘發(fā)院內(nèi)感染的導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率約為37%左右，對患者的生命健康產(chǎn)生一定威脅，特別是小兒患者，機體各項器官未成熟，機體抵抗力也相對薄弱。因此，本文針對PICU氣管插管患者實施效的防護措施，達到降低醫(yī)院內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016-6至2017-8月共94例患者，均為兒科重癥監(jiān)護室進行機械通氣的患者，根據(jù)不同護理方式將患者分為參照組和研究組，各組47例。參照組：男27例，女20例，新生兒16例，嬰幼兒31例，疾?。合忍煨孕呐K病8例，腦炎9例，哮喘10例，膽紅素腦病3例，呼吸衰竭7例，新生兒窒息10例。研究組：男28例，女19例，新生兒17例，嬰幼兒30例，疾?。合忍煨孕呐K病9例，腦炎11例，哮喘12例，膽紅素腦病4例，呼吸衰竭5例，新生兒窒息6例。參照組與對照組在資料方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷：①通過胸部X線影像檢查發(fā)現(xiàn)有較新的或者有進展性的侵潤陰影；②滿足以下至少兩項情況：（1）體溫＞38°C或者＜36°C，（2）呼吸道有膿性分泌物，（3）外周血白細胞明顯升高或者下降，（4）氣管支氣管內(nèi)的膿性分泌物分離出病原體；

1.3 方法 （1）參照組：對患者實施常規(guī)治療與護理。（2）研究組：對患者開展針對性的防治與護理。先分析氣管插管相關(guān)肺炎的誘發(fā)因素再制定相對應(yīng)的護理措施。1）引發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎主要因素：①在實施治療過程中會應(yīng)用到激素，而激素會引發(fā)機體免疫能力受損，抵抗能力下降，兒科重癥監(jiān)護室多名患者在同一個環(huán)境中，引發(fā)院內(nèi)感染的機率高于其他病房，特別是呼吸道開放患者。②大多數(shù)患者在睡眠過程中，咽喉部出現(xiàn)的分泌物會進入呼吸道，特別是躁動較大應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑之后的患者，因為藥物抑制機體活動，從而使分泌物無法自行排出，讓大量G-菌的胃液返流到咽喉部，引發(fā)誤吸之后順著氣管插管出向下移動誘發(fā)感染。氣道與管壁之間移行，機體表層皮膚的細菌會因為抗生素和住院時間發(fā)生病變，誘發(fā)感染。③對患者實施吸痰過程中，會對其氣管粘膜產(chǎn)生損傷，從而增加呼吸道感染機率；患者的體液不足或者氣道濕化不足會導(dǎo)致粘膜比較干燥，導(dǎo)致痰液不能及時吸出或者咳出；氣溶膠吸入，霧化器儲水罐會發(fā)生感染，管道沒有進行徹底消毒，引發(fā)氣溶液帶有細菌，產(chǎn)生感染。④患者鼻咽部的菌群較少，沒有合理的應(yīng)用抗生素，會導(dǎo)致耐藥菌株大量繁殖，從而吸入到呼吸道。⑤除了以上因素，患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、新陳代謝紊亂等因素均會誘發(fā)呼吸肌的抵抗能力下降，也是導(dǎo)致患者脫機困難的主要因素之一[2]。隨著機械通氣時間的延長，誘發(fā)肺部感染的機率越高。2）針對性護理措施：應(yīng)用循環(huán)風(fēng)實施空氣消毒器消毒，2次/1h/天，定時通風(fēng)，護理人員通知病房濕度和溫度，應(yīng)用消毒液對病房和病床實施消毒，對監(jiān)護儀也進行消毒。3）及時處理醫(yī)療廢物：對醫(yī)療廢物及時處理，對存在MRSA感染以及綠膿桿菌感染的患者進行隔離，對受到污染的醫(yī)療物品應(yīng)用專用塑料帶進行包裹并進行標(biāo)識，將敷料放置在指定地點進行消毒，當(dāng)患者轉(zhuǎn)出或者死亡后實施最終消毒。4）在兒科重癥監(jiān)護室，非工作人員不可進入，實行無陪護理，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)流程進行操作，如有特殊情況需家屬探望，一定要穿戴好隔離衣、帽子、口罩以及鞋子等，同時定期對監(jiān)護室的空氣培養(yǎng)菌落數(shù)。5）為避免誤吸的情況發(fā)生，實施口腔護理，促進粘膜預(yù)防能力，應(yīng)用生理鹽水對口腔進行清潔，對存在感染患者選擇合適的溶液。實施口腔護理時一定要保證氣囊充氣良好，同時關(guān)注門齒刻度，預(yù)防管道出現(xiàn)移位的情況。因為長時間的氣管插管會導(dǎo)致食道括約肌能力下降，應(yīng)用持續(xù)性滴入法鼻飼可減少胃內(nèi)壓力和食管返流的情況發(fā)生，同時護理人員密切監(jiān)視患者是否出現(xiàn)嘔吐、胃管殘留以及氣管內(nèi)有痰液的情況。在鼻飼之前，做好吸痰工作，檢查胃部內(nèi)殘留量，鼻飼30min后，盡可能減低吸痰，不移動患者。呼吸機濕化是讓呼吸道濕潤最理想的方法，而且濕化過程中，吸入過于體溫的水蒸氣，從而凈化氣道，降低感染機率。合理應(yīng)用抗生素，對氣管插管相關(guān)肺炎患者分泌物為陽性實施抗生素治療，對為陰性停用改為觀察，對其實施經(jīng)驗性治療。盡可能的縮短上機時間，由于PICU小兒年齡偏小，各項器官不完全，會增加脫機難度，而且機械通氣時間越長，相關(guān)肺炎的發(fā)生率越高。針對清醒的患者，在撤機之前實施誘導(dǎo)方法，進行間斷性停機，停機之后密切觀察生命體征，通過氧飽和度指標(biāo)調(diào)整氧流量[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的機械通氣時間、在PICU停留時間，同時觀察兩組患者的WBC、PCT、NE%指標(biāo)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（ˉχ±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，兩組計量資料組間對比采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的機械通氣時間與PICU停留時間 研究組患者在機械通氣時間、PICU停留時間短于參照組，兩組有一定差距，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。詳見表1

表1 比較兩組患者的機械通氣時間與PICU停留時間（ˉχ±s）

2.2 對比兩組患者的基本指標(biāo) 研究組患者的體溫、WBC、NE%與PCT指標(biāo)優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2

表2 對比兩組患者的基本指標(biāo)

3 討論

在臨床中，診斷呼吸機相關(guān)性肺炎病例需符合以下幾點：人工氣道多于48小時、機械通氣多于48小時、臨床癥狀明顯、有較新的肺實質(zhì)感染、有病原性的證實。對呼吸機相關(guān)肺炎患者主要治療方法就是做好隔離消毒、降低插管次數(shù)、盡早拔管，選擇合理的呼吸機模式[4]。

由于小兒患者抵抗力薄弱，受到感染的機率較高，所以，PICU氣管插管患者發(fā)生相關(guān)性肺炎實施有效的防治和護理有著重要意義。定期對相關(guān)工作人員實施培訓(xùn)，熟練掌握呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特征以及如何控制和預(yù)防等；提高勤洗手的意識，從而減少醫(yī)院感染的機率；對患者采用合理的通氣方法[5]；開展科學(xué)、合理的口腔護理，從而降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，同時對器械、設(shè)備定期消毒[5]。

綜上所述：誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎因素較多，而且此情況的發(fā)生率較高，不僅在增加護理難度，對機體產(chǎn)生不良影響，醫(yī)務(wù)人員一定要注重?zé)o菌操作，定期對管道實施消毒，監(jiān)測生命體征，開展合理的營養(yǎng)支持。

[1] 王智霞、崔運紅.氣管插管病人應(yīng)用呼吸機并發(fā)相關(guān)性肺炎的原因分析及護理[J].職業(yè)與健康，2006，22(15)：1230-1231.

[2] 李華茵，何禮賢，胡必杰，等．胃內(nèi)定植菌在機械通氣相關(guān)性肺病機制中的作用[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（2）：112-116.

[3] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007.227.

[4] 吳方苑，黃少華，張小玲.呼吸機相關(guān)肺炎的高危因素分析及護理對策[J].現(xiàn)代臨床護理2005，4(4)：29．

[5] Tejerina E,Frutos-Vivar F,Restrepo MI,et al.Incidence,risk factors,and outcome of ventilator-associated pneumonia[J].J Crit Care,2006,21(1)：56-65.