文/ Steven C Stain Michael Farquhar

翻譯/李敏 校/武陽豐

Steven Stain 認(rèn)為較長(zhǎng)時(shí)間的輪班對(duì)患者無害，并能提高醫(yī)生的專業(yè)水平，但Michael Farquhar則強(qiáng)調(diào)剝奪睡眠有使人衰弱的作用。

Steven C Stain ：應(yīng)該

醫(yī)生是否應(yīng)24小時(shí)輪班工作？這個(gè)問題需考慮以下幾個(gè)方面：這種方式是否對(duì)患者有害？是否對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生有害？如果實(shí)習(xí)醫(yī)生在培訓(xùn)結(jié)束后的工作中被要求24小時(shí)照護(hù)患者，是否實(shí)習(xí)階段類似的經(jīng)歷對(duì)他們有益？

近期美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）修改了他們認(rèn)證住院醫(yī)師和臨床培訓(xùn)項(xiàng)目的要求，在這個(gè)背景下，24小時(shí)輪班制被重新提出1。盡管很多改變將改善臨床學(xué)習(xí)條件，從而提高患者安全和醫(yī)生身心健康水平，但最受關(guān)注的改變卻是將第一年住院醫(yī)生的輪班時(shí)間從16小時(shí)延長(zhǎng)到24小時(shí)。

ACGME于2003年就規(guī)定了住院醫(yī)生每周值班時(shí)間不超過80小時(shí)，允許24小時(shí)輪班制（負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診患者有附加時(shí)間），但對(duì)住院實(shí)習(xí)醫(yī)生的規(guī)定則不同，2011年開始實(shí)行16小時(shí)工作時(shí)限的規(guī)定2。ACGME對(duì)住院醫(yī)師工作時(shí)長(zhǎng)和學(xué)習(xí)環(huán)境的研究文獻(xiàn)進(jìn)行了全面綜述，發(fā)現(xiàn)對(duì)于患者安全的影響尚無定論，并且在2011年的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)下，住院醫(yī)生學(xué)習(xí)和工作時(shí)間縮短導(dǎo)致了工作負(fù)荷壓力加大，并且他們的應(yīng)激壓力和潛在的倦怠風(fēng)險(xiǎn)增加3-6。

對(duì)于這些不確定性，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院、ACGME和美國(guó)外科委員會(huì)聯(lián)合資助了一項(xiàng)試驗(yàn)——外科實(shí)習(xí)醫(yī)生值班時(shí)長(zhǎng)要求的靈活性（FIRST試驗(yàn)）。這是一項(xiàng)前瞻性“非劣效”研究，比較了限定16小時(shí)工作時(shí)限和靈活值班（每個(gè)輪班最長(zhǎng)可達(dá)24小時(shí)）的差別7。該研究應(yīng)用了美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃中138691例患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)較少限制值班時(shí)長(zhǎng)的策略（24小時(shí)輪班制）并不增加30天病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（9.1%比9.0%）。該證據(jù)是目前支持24小時(shí)輪班不影響手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸的最佳證據(jù)。

對(duì)實(shí)習(xí)生的影響

24小時(shí)輪班制對(duì)實(shí)習(xí)生的影響尚不明確。實(shí)習(xí)生在輪班時(shí)有時(shí)會(huì)感到非常疲憊，尤其在實(shí)習(xí)的頭幾年，但同時(shí)也有助于培養(yǎng)他們將來成為主治醫(yī)師所具備的對(duì)患者照護(hù)職責(zé)。適當(dāng)督導(dǎo)（直接或間接）下的較長(zhǎng)時(shí)間輪班，會(huì)帶給患者理想的醫(yī)療照護(hù)并促使實(shí)習(xí)生臨床技能成熟。在需要時(shí)能承擔(dān)連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，這也是職業(yè)精神的重要組成部分1,8。

在討論醫(yī)生連續(xù)工作時(shí)限時(shí)經(jīng)常忽略一個(gè)問題——在完成培訓(xùn)后醫(yī)生要為患者提供醫(yī)療照護(hù)的現(xiàn)實(shí)。術(shù)后即刻進(jìn)行理想的醫(yī)療照護(hù)或許需要手術(shù)醫(yī)生來承擔(dān)，因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生對(duì)相關(guān)解剖和手術(shù)過程最了解。期待一位外科醫(yī)生工作12小時(shí)后換班，之后另一位外科醫(yī)生來接班，處理患者的所有并發(fā)癥，甚至必要的話做第二次手術(shù)，這樣的安排并不合理。因此，主治醫(yī)師，至少是外科醫(yī)生，需要24小時(shí)輪班以便需要時(shí)為患者提供最佳的醫(yī)療照護(hù)。應(yīng)在上級(jí)督導(dǎo)下學(xué)習(xí)如何管理疲勞和認(rèn)知自己的健康是否適應(yīng)值班。

尚無確鑿的證據(jù)表明24小時(shí)輪班制給患者帶來負(fù)面影響。非常重要的是，在上級(jí)督導(dǎo)的環(huán)境中開展住院醫(yī)生培訓(xùn)，為以后獨(dú)立工作打好基礎(chǔ)。

Michael Farquhar：不應(yīng)該

當(dāng)被問到一個(gè)人每天應(yīng)當(dāng)睡幾小時(shí)的時(shí)候，據(jù)說拿破侖回答道：“男人睡6小時(shí)，女人睡7小時(shí)，傻瓜睡8小時(shí)?！?/p>

睡眠是必須的。我們已進(jìn)化成晝醒夜眠。我們的身心健康依賴于睡眠。絕大多數(shù)的成年人每晚需要7～8小時(shí)的高質(zhì)量睡眠，以達(dá)到白天的最佳工作狀態(tài)。

剝奪了睡眠，疲憊及其導(dǎo)致的后果很快就會(huì)出現(xiàn)1：我們會(huì)變得精疲力竭，感到疼痛、惡心、注意力不集中、更健忘、更容易分心。我們會(huì)變得更急躁、不能很好地處理壓力、更低效、分析風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜情況的能力下降、完成任務(wù)的能力也降低9；也越來越難以清晰、快速、高效地思考。對(duì)自己和周圍人造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)也增高10-15。重要的是，共情意識(shí)也會(huì)減弱。

對(duì)多數(shù)成年人來說，16～18個(gè)小時(shí)不睡覺會(huì)使反應(yīng)時(shí)間受損，受損程度與法律對(duì)酒后駕駛的最低限制要求相當(dāng)16。睡眠剝奪的影響會(huì)快速出現(xiàn)。在連續(xù)清醒16個(gè)小時(shí)后，大腦和身體里的每個(gè)細(xì)胞都需要睡覺。拒絕睡眠的時(shí)間越長(zhǎng)，不良后果就會(huì)越嚴(yán)重。

超人的神話

俗話說“偉大的人睡眠少”。拿破侖給人留下這么個(gè)印象，他的成就是因?yàn)樗取捌胀ā比说乃邥r(shí)間少很多，任何睡眠時(shí)間長(zhǎng)的人都是弱者。英國(guó)首相溫斯頓·丘吉爾晚上經(jīng)常不睡覺，但白天需要較長(zhǎng)的小睡來彌補(bǔ)。另一位英國(guó)首相——瑪格麗特·撒切爾稱，她每天只需要睡4小時(shí)。在一場(chǎng)大災(zāi)難時(shí)可能確實(shí)如此，但在其他時(shí)間，她的睡眠時(shí)間和大多數(shù)人類似。這很適合她，能被認(rèn)為是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人，比周圍的人更好，像一個(gè)超人。正如偉大與強(qiáng)大、表象和真理往往是不一致的。

上述故事中有對(duì)睡眠的常見誤解：非凡的人比同齡人睡眠時(shí)間少很多，仍可以安全、高效，甚至更好地工作。可能確實(shí)存在很少數(shù)的人，他們需要的睡眠要比一般人少得多，但是這些人的比例可能不會(huì)超過1%。多數(shù)成年人都有每天7～8小時(shí)，最少6小時(shí)，規(guī)律睡眠的生理需要。

英國(guó)

英國(guó)醫(yī)生的時(shí)間：歐洲工作時(shí)間指令將醫(yī)生每周平均工作時(shí)間減少至最多48小時(shí)，要求每天必須連續(xù)休息11小時(shí)，而且有權(quán)利每周休息1天。（醫(yī)生也可以選擇拒絕執(zhí)行這一指令的一些要求，工作更長(zhǎng)時(shí)間。）

美國(guó)

美國(guó)醫(yī)生的時(shí)間：以往美國(guó)的住院醫(yī)師需要連續(xù)在醫(yī)院工作30多個(gè)小時(shí)，每周工作80多個(gè)小時(shí)以上。為了確保患者安全，2003年ACGME正式要求所有培訓(xùn)基地保證住院醫(yī)師每周工作時(shí)間不得超過8 0小時(shí)。

日本

日本醫(yī)生的時(shí)間：工作時(shí)間最長(zhǎng)的為急救科醫(yī)生，月平均工作94.4小時(shí)；其次為婦產(chǎn)科醫(yī)生，月平均工作82.7小時(shí)。均超過了過勞死工作時(shí)間線（月平均8 0小時(shí)）。

中國(guó)

中國(guó)醫(yī)生的時(shí)間：據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2018年會(huì)上發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師平均每周工作51.05小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師平均每周工作51.13小時(shí)。也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過40個(gè)小時(shí)的法定工作時(shí)間。

作為醫(yī)生，對(duì)培育出這種幻覺——我們是超級(jí)英雄，即便在巨大壓力下也能常規(guī)提供杰出的醫(yī)療照護(hù)，會(huì)有負(fù)罪感。現(xiàn)實(shí)是我們只是常人，卻經(jīng)常被要求以超常的方式來滿足超常的需求，而對(duì)常人的正常需求和正常生理機(jī)能卻不在乎。

醫(yī)療保健體系也應(yīng)以此進(jìn)行設(shè)計(jì)。我們的英國(guó)國(guó)家健康體系（NHS）必須提供每天24小時(shí)、每周7天、每年365天的醫(yī)療照護(hù)。我們的體系必須支撐我們像人類一樣地工作，必須承認(rèn)而不是忽略我們的生理極限以及疲勞對(duì)醫(yī)生本人和患者照護(hù)、安全性的影響。醫(yī)療體系必須把對(duì)患者的連續(xù)高質(zhì)量醫(yī)療照護(hù)，平穩(wěn)地交由獲得良好休息、處于最佳狀態(tài)的團(tuán)隊(duì)來完成，而不是依賴于過度疲勞、竭盡全力的個(gè)人去提供看上去好、但不切實(shí)際的醫(yī)療照護(hù)。

24小時(shí)輪班制是雙重打擊。它迫使我們?cè)谒卟蛔愕那闆r下長(zhǎng)時(shí)間工作，比我們的大腦和機(jī)體所期望的時(shí)間長(zhǎng)得多，就像喝了幾品脫啤酒后一樣17。這也意味著我們必須在晚上工作，而這是生理上最脆弱的時(shí)間18。

我們對(duì)掌握了生理學(xué)感到自豪，能控制患者的節(jié)奏，恢復(fù)健康。但是我們也必須認(rèn)識(shí)到我們自身的生理學(xué)后果。

接受平凡

做平凡的人，承認(rèn)我們和患者一樣需要舒適、休息和睡覺，這并不可恥。沒有這些，我們也無法工作。允許醫(yī)療體系依靠醫(yī)生常規(guī)性地提供超常的服務(wù)才是可恥的，因?yàn)樽罱K我們——以及他們——都將失敗。

大多數(shù)醫(yī)生是否應(yīng)該常規(guī)24小時(shí)輪班？不應(yīng)該。我們應(yīng)該承認(rèn)睡眠不足和疲憊對(duì)我們以及我們給患者提供的醫(yī)療照護(hù)有很大影響，并鼓勵(lì)對(duì)這些問題提出更好的應(yīng)對(duì)策略19-20。

拿破侖稱看重睡眠的人是傻瓜。我們必須提出相反的觀點(diǎn)，并挑戰(zhàn)那種愚蠢的想法——我們可以照舊欺瞞我們自己對(duì)睡眠的基本需求，而不遭受報(bào)應(yīng)。

參考文獻(xiàn)詳見網(wǎng)站bmj.com或bmj.yiigle.com

MJ 2017;358:j3522