美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì) 主編解放軍空軍總醫(yī)院睡眠中心 高和，等翻譯

由美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)主編的《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)》(第三版)已經(jīng)由人民衛(wèi)生出版社出版，為方便臨床醫(yī)生使用，本文僅摘出部分內(nèi)容作為臨床醫(yī)生參考。

1 慢性失眠的相關(guān)編碼

ICD-9-CM編碼：307.42 ICD-10-CM編碼：F51.01。

2 別名

慢性失眠(Chronic Insomnia)、原發(fā)性失眠(Primary Insomnia)、繼發(fā)性失眠(Secondary Insomnia)、共病性失眠(Comorbid Insomnia)、睡眠起始和維持障礙(Disorder of Initiating and Maintaining Sleep)、兒童行為性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)、睡眠起始相關(guān)障礙(Sleep-onset Association Disorder)，環(huán)境限制性睡眠障礙(Limit-setting Sleep Disorder)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須滿足A-F：

A.患者主訴，或由患者家長(zhǎng)或照護(hù)者發(fā)現(xiàn)，以下一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀：

1)入睡困難。

2)睡眠維持困難。

3)比期望的時(shí)間早醒。

4)在適當(dāng)?shù)淖飨r(shí)間拒絕就寢。

5)無(wú)父母或照護(hù)者干預(yù)時(shí)，入睡困難。

B.患者主訴，或家長(zhǎng)或照護(hù)者發(fā)現(xiàn)，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)與夜間睡眠困難相關(guān)的癥狀：

1)疲勞/不適。

2)注意力、專(zhuān)注力、或記憶力受損。

3)社會(huì)、家庭、職業(yè)功能受損，或?qū)W業(yè)表現(xiàn)下降。

4)情緒不穩(wěn)/易激惹。

5)白天嗜睡。

6)行為問(wèn)題(如多動(dòng)、沖動(dòng)、攻擊性行為)。

7)積極性、精力或動(dòng)力(initiative)不足。

8)增加發(fā)生錯(cuò)誤/事故的傾向。

9)對(duì)睡眠關(guān)注或不滿意。

C.睡眠/覺(jué)醒困難主訴不能單純以睡眠機(jī)會(huì)不充足(如分配了充足的睡眠時(shí)間)或睡眠環(huán)境不佳解釋(如環(huán)境安全、黑暗、安靜、舒適)。

D.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀出現(xiàn)每周至少3次。

E.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月2。

F.睡眠/覺(jué)醒困難不能以另一種睡眠疾病更好地解釋。

4 注釋

1)各年齡段均可出現(xiàn)睡眠起始困難、睡眠維持困難或早醒。在適宜作息時(shí)間抗拒上床睡眠和沒(méi)有家長(zhǎng)或照護(hù)者干預(yù)下難以獨(dú)自入睡的情況多見(jiàn)于兒童和由于嚴(yán)重功能受損需他人照護(hù)的老年人(如癡呆患者)。

2)某些慢性失眠患者可能在幾年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)數(shù)周的睡眠/覺(jué)醒困難，而每次癥狀持續(xù)尚未達(dá)到3個(gè)月的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。鑒于這類(lèi)患者在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)間斷睡眠問(wèn)題，此時(shí)也應(yīng)診斷慢性失眠障礙。

3)對(duì)于某些規(guī)律使用催眠藥物的患者可能在服藥期間睡眠較好，不滿足失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而一旦停藥，這些患者可能符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于這類(lèi)患者特別是明顯擔(dān)心停用催眠藥物不能睡眠的，可以適用本診斷。

4)某些其他共存疾病，如慢性疼痛綜合征(Chronic Pain Disorders)或胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)可能導(dǎo)致的睡眠/覺(jué)醒困難。如果這些疾病是明確引起睡眠問(wèn)題的唯一原因，不應(yīng)再診斷失眠障礙。不過(guò)，多數(shù)情況下，這些慢性疾病并不是引起失眠的唯一原因。是否需要單獨(dú)診斷失眠障礙，關(guān)鍵在于以下決定因素：“直接由共存疾病因素導(dǎo)致的睡眠問(wèn)題出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間(如疼痛或GERD)?”或者“無(wú)共存疾病時(shí)是否也有睡眠/覺(jué)醒困難？”“是否持續(xù)存在認(rèn)知或行為因素(如負(fù)性期望、條件性覺(jué)醒、睡眠習(xí)慣不良)，提示失眠病程存在自發(fā)方面的因素？”如果不能證實(shí)患者睡眠/覺(jué)醒困難完全由現(xiàn)有疾病所導(dǎo)致，并且可以從睡眠/覺(jué)醒困難的治療中獲益，則需要診斷慢性失眠障礙。

5 臨床亞型

在ICSD-2分類(lèi)列出原發(fā)性失眠的多種亞型，具體如下：

心理生理性失眠(Psychophysiological Insomnia)特點(diǎn)是覺(jué)醒程度提高，形成的阻睡聯(lián)想導(dǎo)致失眠。此類(lèi)患者通常在自家的睡眠環(huán)境內(nèi)很難入睡，但是更換到陌生睡眠環(huán)境后或不關(guān)注入睡時(shí)反而容易入睡。同時(shí)存在對(duì)睡眠過(guò)分關(guān)注、擔(dān)憂，認(rèn)知和軀體覺(jué)醒水平增高(特別是就寢時(shí)間)。

特發(fā)性失眠(Idiopathic Insomnia)特點(diǎn)為自嬰兒或兒童起即出現(xiàn)長(zhǎng)期入睡困難。目前認(rèn)為此病無(wú)明顯誘因，在嬰兒期或兒童期起病，癥狀終生持續(xù)，無(wú)緩解期?？紤]發(fā)病早、穩(wěn)定、終身病程，認(rèn)為本病存在遺傳決定因素，或大腦的睡眠或覺(jué)醒系統(tǒng)存在認(rèn)知失常。尚未發(fā)現(xiàn)與此觀點(diǎn)一致的基因標(biāo)志物或神經(jīng)系統(tǒng)病理改變。

矛盾性失眠(Paradoxical Insomnia)又稱(chēng)為睡眠狀態(tài)感知錯(cuò)誤(Sleep State Misperception)。患者訴說(shuō)的睡眠紊亂的嚴(yán)重程度與客觀檢查記錄的睡眠紊亂程度不一致。這種類(lèi)型的失眠患者有嚴(yán)重低估自己的實(shí)際睡眠時(shí)間的傾向。實(shí)質(zhì)上，他們將許多實(shí)際的睡眠時(shí)間感知成清醒。盡管標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示患者睡眠結(jié)構(gòu)大致正常，但仍然抱怨存在其他類(lèi)型失眠障礙常見(jiàn)的睡眠/覺(jué)醒癥狀。一些應(yīng)用神經(jīng)成像或睡眠腦電圖光譜分析技術(shù)的研究提示患者睡眠/覺(jué)醒調(diào)控系統(tǒng)有改變，該發(fā)現(xiàn)可能解釋主觀睡眠感覺(jué)和客觀睡眠檢查不一致的原因。

睡眠衛(wèi)生不良(Inadequate Sleep Hygiene)患者的一些日常生活行為可能不利于維持高質(zhì)量睡眠和保持白天警覺(jué)性。此類(lèi)患者的睡眠/覺(jué)醒困難是由某些不良行為所致，如白天小睡，睡眠/覺(jué)醒作息時(shí)間多變，臨睡前習(xí)慣使用擾亂睡眠的物質(zhì)(咖啡、尼古丁、酒精)，在床上或起居室進(jìn)行過(guò)多的活動(dòng)，經(jīng)常在床上進(jìn)行與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，無(wú)法保證舒適的睡眠環(huán)境。

兒童行為性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)可能與父母或照護(hù)者對(duì)兒童的睡眠訓(xùn)練或環(huán)境限制不佳有關(guān)。此類(lèi)疾病的亞型如下：入睡關(guān)聯(lián)型(Sleep-onset Association Type)，兒童需特定刺激、物品、環(huán)境方可啟動(dòng)睡眠或者醒來(lái)后再次入睡，否則難以啟動(dòng)睡眠。環(huán)境限制型(Limit-setting Type)，因照護(hù)者提供的環(huán)境限制不當(dāng)導(dǎo)致就寢時(shí)間延遲和拒絕入睡。第3種亞型是混合型(Mixed Type)，特點(diǎn)為睡眠啟動(dòng)困難和拒絕上床。

DSM-IV-TR和ICSD第2版同樣列出了多種所謂的繼發(fā)性失眠，即由于共存的原發(fā)疾病或各種致病條件導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠，具體如下。

精神障礙導(dǎo)致的失眠[Insomnia Due to(Another)Mental Disorder]是由于精神障礙導(dǎo)致或繼發(fā)的失眠癥狀。失眠是心境障礙和焦慮障礙患者的常見(jiàn)癥狀。很多精神分裂疾病和第二軸(II)(人格)障礙的患者普遍存在睡眠紊亂。如果懷疑患者為此類(lèi)失眠，失眠病史應(yīng)符合精神障礙引起的繼發(fā)癥狀的表現(xiàn)。

軀體疾病導(dǎo)致的失眠[Insomnia Due to(a)Medical Condition]是由于軀體疾病導(dǎo)致或繼發(fā)的失眠癥狀。和精神障礙一樣，很多軀體疾病可伴失眠表現(xiàn)，尤其是涉及疼痛不適、活動(dòng)障礙和呼吸障礙的疾病。如果懷疑患者為此類(lèi)失眠，病史應(yīng)符合軀體疾病繼發(fā)的失眠癥狀的表現(xiàn)。

藥物或物質(zhì)導(dǎo)致的失眠(Insomnia Due to Drug or Substance)因?yàn)樗幬锘蛭镔|(zhì)的使用或戒斷而導(dǎo)致或繼發(fā)的失眠。很多處方藥、非處方藥、街頭毒品和其他物質(zhì)在使用期間或戒斷時(shí)會(huì)出現(xiàn)睡眠紊亂?？紤]到這些效應(yīng)，失眠的主訴可以出現(xiàn)在這些物質(zhì)使用或停止使用期間。對(duì)于這些擬診藥物或物質(zhì)引起的失眠障礙患者，從病史中就已經(jīng)確認(rèn)失眠是藥物或物質(zhì)使用引起的繼發(fā)性癥狀。

雖然這些亞型各有特點(diǎn)，但是在臨床實(shí)踐中很難將他們截然區(qū)分。很多所謂原發(fā)性失眠的某些特征，如條件性覺(jué)醒、睡眠衛(wèi)生不良等在多數(shù)失眠患者中普遍存在，從而增加了具體分型的難度。

6 鑒別診斷

睡眠時(shí)相延遲障礙(Delayed Sleep-wake Phase Disorder)相鑒別。后者的睡眠起始困難是由于個(gè)人內(nèi)源性晝夜節(jié)律比較實(shí)際需要的睡眠作息時(shí)間延遲所致。只要臥床和起床時(shí)間明顯早于內(nèi)源性晝夜節(jié)律和不能與內(nèi)在時(shí)相同步，就會(huì)出現(xiàn)睡眠起始困難和睡眠時(shí)間縮短。然而，一旦在與內(nèi)源性時(shí)相同步的時(shí)段內(nèi)睡眠，此類(lèi)患者即可恢復(fù)正常的入睡時(shí)間和睡眠時(shí)長(zhǎng)。

睡眠不足綜合征(Insufficient Sleep Syndrome)相鑒別。由于日間工作安排過(guò)多，或者夜間娛樂(lè)或社交活動(dòng)，人們會(huì)刻意主動(dòng)延遲就寢時(shí)間，導(dǎo)致白天過(guò)度嗜睡、疲勞和夜間睡眠時(shí)間減少。如果條件允許，此類(lèi)人群可正常啟動(dòng)和維持睡眠，并獲得足夠的睡眠時(shí)長(zhǎng)。慢性失眠障礙的患者即使條件允許，仍然會(huì)出現(xiàn)清醒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和睡眠時(shí)間較少。此外，慢性失眠障礙通常不伴日間過(guò)度嗜睡和刻意的白天小睡，而主動(dòng)睡眠剝奪者常伴這些癥狀。

睡眠呼吸暫停或不寧腿綜合征。確立慢性失眠障礙的診斷需滿足：①失眠癥狀的出現(xiàn)及其發(fā)展較共存睡眠障礙的其他癥狀有其獨(dú)立性；或者②并存的其他睡眠障礙經(jīng)合理治療后，其他癥狀顯著改善，但失眠癥狀仍然存在。如果治療并存的其他睡眠障礙后失眠癥狀得以改善，則不能診斷為慢性失眠障礙。

[1]American Academy of sleep medicine,高和主譯.國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)(第三版)，人民衛(wèi)生出版社，2017.