芮 嫻，朱靜嫻，丁嫵茜

(下城區(qū)石橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 杭州 310022)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，是繼發(fā)性抑郁癥的一種，以腦卒中為前提條件病因，并且符合抑郁癥的診斷標準。卒中后抑郁作為一種常見的情感障礙，不僅造成情感上的痛苦，延遲了神經(jīng)和認知功能恢復，導致軀體疾病治療復雜化，并延長住院時間和增加醫(yī)療耗費，影響疾病的預后和康復影響患者的生命質(zhì)量[1]。近年來，進行一般的藥物抗抑郁治療以外，心理方面的護理對于腦卒中患者抑郁情緒的作用影響較大[2]。本文從卒中后抑郁的特點及影響因素、心理護理的積極影響、心理護理的方法和不同年齡層次心理護理特點等方面進行綜述，旨在從整體護理的角度來對患者進行更好的治療，同時提高廣大護理人員、患者和家庭及社會對腦卒中后抑郁患者的心理護理的重視，從而更好地改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。

1 卒中后抑郁

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后最常見的情感障礙，主要表現(xiàn)為興趣減退、容易疲勞、思維遲緩、食欲減退、睡眠障礙、悲觀絕望，甚至出現(xiàn)自殺企圖或行為等[3]。PSD常常加重患者的神經(jīng)功能缺損，直接或間接地影響卒中患者的神經(jīng)功能康復和生活質(zhì)量，PSD患者較單純卒中及單純抑郁癥患者存在更高的死亡率[4]。研究證明，PSD發(fā)生率20%～50%，且多發(fā)生在卒中后3個月內(nèi)[5]。

對于PSD的發(fā)生原因，目前有“反應性機制學說”認為腦卒中患者遺留各種功能障礙，受家庭、社會、生理等多種因素影響，生理和心理失衡，導致PSD的發(fā)生和癥狀加重[6]。患者的受教育程度、經(jīng)濟收入、婚姻狀況、性格特征及國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)評分等是影響PSD的重要因素[7]。

2 心理護理對腦卒中后抑郁的影響

2.1 改善抑郁情緒 心理護理對腦卒中患者抑郁情緒的影響表現(xiàn)在預防和治療兩個方面。王培芝等[8]對收入卒中單元的首次發(fā)病，病程在一個月內(nèi)的腦卒中患者進行心理護理干預，6周后經(jīng)漢密爾頓抑郁量表評定顯著降低了中重度抑郁的發(fā)生率。張春慧等[9]采用連續(xù)四周的包括知識教育和認知行為干預的心理護理，降低了卒中后抑郁患者SCL-90量表評定中抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)等各項因子得分，顯著改善了抑郁情緒。

2.2 改善行為取向 吳風銀等[10]通過在康復訓練過程中給予患者心理護理，充分調(diào)動了患者康復訓練的主觀能動性，心理護理干預組患者行為取向更為積極，表現(xiàn)為情緒良好、能主動訓練、每天訓練次數(shù)和訓練時間增加，同時對康復護理指導滿意度也較高。

2.3 提高生活質(zhì)量 心理護理對卒中后抑郁的積極影響還表現(xiàn)在提高患者生活質(zhì)量和生存質(zhì)量方面。木瓊等[11]對急性期的腦卒中患者給予早期心理護理干預前后，采用漢化版SF-36對觀察組和對照組患者的生活質(zhì)量進行評定。早期心理護理在軀體生活質(zhì)量方面，生理機能(PF)、軀體疼痛(BP)、軀體角色(RP)、總體健康(GH) 評分均顯著高于對照組，精神生活質(zhì)量方面，精力(VT)、情感職能(RE) 、社會職能(SF)和精神健康(MH) 評分也顯著高于對照組。謝菁[12]采用世界衛(wèi)生組織制定的生存質(zhì)量測定表進行評價腦卒中患者康復治療中心理護理的作用，心理護理干預顯著增加了腦卒中患者的生存質(zhì)量評分，促進了患者生存質(zhì)量的提高。

2.4 增強免疫功能 夏穎華等[13]對腦卒中后抑郁癥老年患者在常規(guī)藥物治療、輔助運動療法的基礎上給予心理護理康復治療3個月，結(jié)果顯示：治療3個月后患者Barthel指數(shù)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分明顯下降、Barthel指數(shù)評分提高，而且外周血中CD3+ 、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群水平和IgG、IgA 和IgM等免疫球蛋白水平顯著提高，說明心理護理對腦卒中患者的免疫功能恢復有積極的作用。

3 卒中后抑郁的常規(guī)心理護理方法

3.1 健康教育 良好的健康教育是最基本的心理護理手段，主要包括兩個方面：(1) 向患者講解腦血管病的常識，解釋并告知患者病情以及康復遠景，爭取患者在康復治療過程中主動配合治療；(2) 卒中后抑郁相關(guān)知識，包括腦卒中后抑郁的病因、危害和治療方法等，使患者充分了解腦卒中后抑郁治療及干預目的，提高患者對抑郁情緒進行干預的積極性[9]。

3.2 認知干預 認知理論認為抑郁源于患者對機體內(nèi)外環(huán)境刺激的非理性認知。不合邏輯的認知延緩疾病康復，甚至導致病情加重。梁翠萍等[14]為患者提供案例分析的方式，幫助患者從中真正領悟到不良認知所帶來的結(jié)果，并找出自身的認知偏差，主動用理性認知代替非理性認知。同時糾正患者的不良應對方式。通過認知干預，促進了抑郁標準分的進一步下降，并對神經(jīng)功能缺損的改善有積極的意義。

3.3 人文護理 將人文關(guān)懷和優(yōu)質(zhì)的護理服務融入護理操作、護患溝通、健康教育等心理護理的全過程，使護患溝通在和諧、信任的氛圍中進行[15]。腦卒中患者是一個特殊的群體，情感脆弱，需要更多的關(guān)懷。首先要尊重患者，了解患者的需求。對于失語患者，用緩慢、簡潔的語言及非語言形式表達關(guān)心支持[16]。在護理干預中，通過主動的交談、詢問，耐心的傾聽、觀察，詳細的了解、分析，彼此建立起良好的護患關(guān)系，讓患者在治療的過程中逐漸對護士產(chǎn)生信任感和親切感，用科學理論的知識幫助患者建立起接受治療的信心，最終達到心理疏導和心理治療的目的。

4 卒中后抑郁的特殊心理護理模式

4.1 激勵式心理護理 將激勵的機制應用于心理護理中有利于激發(fā)患者的內(nèi)在動力，保持患者良好的情緒，提高康復訓練的積極性。臨床康復治療中，將近期康復目標進一步分解成容易實現(xiàn)的小目標，并制定月計劃、周計劃、天計劃，對完成康復訓練計劃或者達到康復小目標的患者發(fā)給流動小紅旗插在床頭以示鼓勵，經(jīng)常安排一些康復成功的病例向患者介紹戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)驗，這些都是很好的激勵方式。通過對患者取得的點滴進步反復鼓勵、表揚，能使患者保持良好的情緒，使神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達到最佳狀態(tài)，神經(jīng)抑制解除，大大提高了康復的療效[10]。

4.2 焦點式心理護理 彭寧[17]對PSD患者采用了焦點式心理護理干預措施，具體方法包括 (1)開放式：通過開放式的詢問、交談，動態(tài)了解其心理狀態(tài)并作出客觀全面的評估；(2)啟發(fā)誘導式：啟發(fā)、誘導患者提出問題，并耐心解答，有針對性地鼓勵、誘導患者以積極的心態(tài)面對現(xiàn)實；(3)討論式：詳細解釋疾病，并對護患雙方感興趣的問題充分發(fā)表各自的意見直到患者滿意；(4)協(xié)同式：與患者家屬一起，盡可能滿足患者的愛好，并協(xié)同患者家屬共同完成各項功能康復訓練。通過這種心理學理論指導的有計劃、按步驟的心理護理方式，使干預組患者的抑郁程度和生活質(zhì)量都得到顯著提高。

4.3 “八多法”心理護理 韓梅英等[18]總結(jié)提出通過心理護理中運用“八多法”減輕患者心理壓力。“多說”：多交流和傾訴，避免不良情緒積累；“多看”：多看同病康復出院的患者和喜劇電視節(jié)目，激起患者愉悅之情；“多浴”：多洗熱水澡，促進體內(nèi)血液循環(huán)；“多比”：多和不如自己的患者比較，增強自信心；“多聽”：多聽輕松的樂曲，放松身心；“多走”：多運動放松身心，促進肢體功能恢復；“多訪”：增加親友探訪，調(diào)節(jié)心情；“多憶”：鼓勵患者多回憶既往生活中的幸福，保持良好的心情。

4.4 借情式心理護理 音樂療法是通過借助音樂的途徑對患者進行生理和心理兩個方面的治療。選用20～50 Hz頻率范圍最能夠給人以心理和生理愉悅快感和陶醉感的音樂。用近乎于l/f2的振動，給人以安全舒適感，促進組織的血液循環(huán)[19]。在腦卒中患者的心理護理中，根據(jù)患者疾病狀況、文化程度、性格特點選擇合適的音樂，通過音樂緩解不良情緒。開始時可選擇一些舒緩、優(yōu)美的樂曲，待其心理狀態(tài)穩(wěn)定后，再提供明快激情的或其他樂曲，使患者情志舒暢，改善抑郁情緒[20]。

5 對不同年齡卒中后抑郁患者的心理護理

5.1 青年患者的心理護理 發(fā)病年齡在45歲以下的腦卒中為青年腦卒中，在腦卒中的各年齡組中比重較低，其發(fā)病率占腦血管病發(fā)病人群的10%左右，但近幾年其發(fā)病率有提高的趨勢[21]。青年患者在患有腦卒中后大多會產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良心理反應，尤其是治療之后仍遺有功能障礙的患者，這種情況會使患者的抑郁情況加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。劉偉等[22]采用連續(xù)心理護理干預的方法，其護理路徑包括：住院期間心理護理、出院前心理指導和出院后隨訪三個過程，在日常生活質(zhì)量和抑郁程度方面取得了不錯的療效。

5.2 中年患者的心理護理 中年腦卒中患者發(fā)病年齡在45～60歲，中年腦卒中的發(fā)病率近年來明顯增高[23]。該年齡層的患者往往事業(yè)穩(wěn)定，很多患者甚至是在工作時發(fā)病。這類患者大多是家庭的經(jīng)濟支柱，需要承擔更多的家庭和社會責任，常常在患病后存在更大的精神壓力，以及較大的心理落差，抑郁情緒比較突出，主要表現(xiàn)為冷淡、沉默、暴躁、不配合治療。對于這個年齡層的患者，在了解主要心理障礙的同時實施個性化的心理護理措施是主要方法，在具體護理措施上做好疾病的健康宣教尤為重要，介紹腦卒中疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、疾病特點、治療方法、疾病預后，讓患者了解疾病本身病程較長的特點，了解康復訓練的重要性并積極的進行康復鍛煉，同時加強患者家屬積極配合康復的意識，達到共同支持的目的[24]。

5.3 老年患者的心理護理 老年腦卒中患者并發(fā)抑郁癥較其他年齡層更高，我國老年腦卒中后伴抑郁癥狀發(fā)病率的報道為60%左右[25]。由于老年患者各組織器官生理功能衰退，常合并呼吸功能及心臟功能衰竭，多有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病，運動功能的康復比較慢。由卒中所導致的肢體偏癱、語言障礙、吞咽功能障礙等將造成或者加重心理障礙，抑郁情緒的失眠、食欲減退等表現(xiàn)又可使機體調(diào)節(jié)功能減弱和免疫功能下降。多項研究表明，對伴有抑郁的老年腦卒中患者盡早給予積極的心理護理干預，將有利于緩解抑郁情緒、促進腦卒中功能恢復，并最終提高患者的生活質(zhì)量[26-27]。

6 小結(jié)

隨著社會發(fā)展以及人們對腦卒中后抑郁認識的不斷深入，為了避免或減少腦卒中后并發(fā)焦慮和抑郁的情況，臨床越來越重視對PSD患者的心理治療和干預。針對患者建立良好護患關(guān)系、加強自我認知和矯正認知偏差、加強人文護理、以及多種心理護理方法的支持等，及早對患者進行護理干預，以期能有效改善患者的抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

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