馮惠玲 王 艷

甘肅省酒泉市人民醫(yī)院(735000)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一。其中腹腔妊娠發(fā)生率極低，宮骶韌帶妊娠更是罕見，本科在臨床工作中診治1例子宮骶韌帶異位妊娠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，女，28歲，以“停經(jīng)45天，間斷性下腹墜痛不適加重3h”于2017年7月7日17：50急診入院。患者G2P1；平素月經(jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，周期30d，經(jīng)期4～5d，輕微痛經(jīng)現(xiàn)象。末次月經(jīng)2017年5月23日，經(jīng)色、經(jīng)量同以往月經(jīng)。2017年6月26日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，較以往月經(jīng)量略少，無不適癥狀。2017年7月5日出現(xiàn)下腹疼痛不適，伴大便憋脹感，后自行緩解，無惡心、嘔吐，無陰道流血。2017年7月7日因再次出現(xiàn)腹痛，測(cè)尿hCG陽(yáng)性，以“停經(jīng)腹痛待診，異位妊娠可疑”收入院。入院查體：T36.6℃，P68次/分；R20次/分；BP98/61mmHg(1mmHg=0.133kPa)；皮膚黏膜正常，心肺無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，后穹隆飽滿，觸痛可疑陽(yáng)性。宮頸輕微舉痛，子宮前位，飽滿，質(zhì)中，活動(dòng)好，輕壓痛。左附件增厚，輕度壓痛。2017年7月7日超聲檢查提示：①左側(cè)附件區(qū)低回聲包塊21mm×20mm；②盆腔積液41mm×18mm×46mm；③子宮、右附件未見明顯異常。血hCG1084.09U/L，孕酮37.8nmol/L。入院診斷：腹痛查因，異位妊娠？入院后行后穹隆穿刺抽出3ml新鮮不凝血。

在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)：腹腔內(nèi)暗紅色積血300ml,子宮略飽滿，與周圍組織無粘連。雙側(cè)附件無異常。左側(cè)宮骶韌帶中段近盆壁側(cè)膨大，見0.5cm破口，少量血凝塊附著，擴(kuò)大破口，內(nèi)見血凝塊及絨毛狀組織。組織送病理檢查回報(bào)：血凝塊內(nèi)夾雜少量絨毛組織?；颊咝g(shù)后4d復(fù)查血hCG37.31U/L。痊愈出院。1周復(fù)查血hCG1.2U/L。

2 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科的急腹癥，95%發(fā)生于輸卵管，典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。本例同常見的異位妊娠，具備了停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血、下腹痛及超聲提示附件區(qū)異?；芈?，極易誤診為輸卵管妊娠。腹腔鏡探查輸卵管外觀正常，腹腔內(nèi)血凝塊未見明確絨毛組織，妊娠物在子宮骶韌帶側(cè)窩，因其位置隱蔽，如不注意嚴(yán)密檢查，易誤診輸卵管妊娠流產(chǎn)。腹腔妊娠是少見的異位妊娠，而其中宮骶韌帶妊娠更是極少發(fā)生。臨床將腹腔妊娠按原發(fā)和繼發(fā)劃分，原發(fā)腹腔妊娠指受精卵于腹膜、大網(wǎng)膜等處直接種植，發(fā)病率較低；繼發(fā)腹腔妊娠通常于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后發(fā)生，隨血液排至腹腔重新種植，有營(yíng)養(yǎng)獲得，在腹腔中胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)，誘導(dǎo)繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生[1]。該例診斷原發(fā)性腹腔妊娠，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)。②無子宮腹膜瘺形成。③妊娠只存在于腹膜內(nèi)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡成為異位妊娠的主要手術(shù)方式，可發(fā)現(xiàn)盆腔以外的病灶，尤其適用于早期患者[2]。對(duì)疑似特殊部位異位妊娠者應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡檢查，以利早期診斷。對(duì)懷疑異位妊娠破裂行開腹或腹腔鏡手術(shù)時(shí)必須全面探查盆腹腔，仔細(xì)尋找，不能想當(dāng)然認(rèn)為輸卵管妊娠流產(chǎn)，務(wù)必找到孕囊并將其清理干凈。 避免持續(xù)性異位妊娠繼續(xù)發(fā)展破裂出血而導(dǎo)致二次手術(shù)。