張素梅 朱斌

咯血是指喉及喉以下呼吸道和肺出血并經(jīng)口排出[1]，臨床上把一次咯血量＞ 100 ml 或24小時咯血量超過600 ml稱為大咯血[2]，因血塊刺激、高度精神緊張可反射性誘發(fā)氣道痙攣加上血塊的機(jī)械性阻塞，患者極易窒息死亡，大咯血是內(nèi)科急危重癥之一，其死亡率高達(dá)50%[3]，電子支氣管鏡介入治療的開展有效降低了其死亡率。在我國臨床最常見的咯血病因是肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張以及肺癌等[4]，因肺部感染導(dǎo)致大咯血相對少見，2017年3月我科收治1例以大咯血為首發(fā)癥狀的肺部感染患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理治愈出院，現(xiàn)報道如下：

1 病例介紹

患者吳某某，男，53歲，因咯血1天于2017年3月2日以“下咽腫物”收我院耳鼻喉科，咽喉部增強(qiáng)核磁共振示：左側(cè)梨狀隱窩區(qū)腫瘤，考慮為“下咽血管瘤”，2017年3月31日全麻下行氣管切開術(shù)+下咽血管瘤切除術(shù)。2017年4月2日凌晨4：00患者突然氣管切開處噴射狀咯血，量約400 ml，色鮮紅，呼吸困難，血氧飽和度下降至85%左右，氣管切開處及手術(shù)區(qū)無出血，醫(yī)護(hù)人員立即上報醫(yī)務(wù)部組織會診，患者當(dāng)日持續(xù)噴射狀咯血約600 ml，病情危急，呼吸科電子支氣管鏡檢查見左肺舌葉管腔內(nèi)血液潴留，鏡下吸引，冰鹽水灌洗，腎上腺素及凝血酶局部止血治療，肺部CT檢查示：雙肺炎癥，隨轉(zhuǎn)入我科。T 37.2℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 123/82 mmHg，血氧飽和度92%，給予垂體后葉素靜脈泵入，血凝酶2 U靜推，每8小時給藥一次，氨甲環(huán)酸100 ml靜滴，每天兩次，氣管切開護(hù)理常規(guī)，吸氧，吸痰，心電監(jiān)護(hù)，抗感染，止咳及其他對癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)確記錄出血量，備好搶救器械及藥品，安撫患者保持情緒穩(wěn)定。患者應(yīng)用垂體后葉素后BP 165/100 mmHg，改為酚妥拉明泵入止血，間斷多次電子支氣管鏡下局部止血治療，2017年4月19日患者未再咯血，臨床治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

大咯血使人恐懼不安，頻死感，尤其是該患者術(shù)后咯血原因不明，高度精神緊張可增加機(jī)體耗氧量及誘發(fā)氣管痙攣，血液不能順利咯出而窒息，因此應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員具有高度的責(zé)任心和同情心，搶救治療技術(shù)敏捷迅速，消除患者緊張恐懼心理使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。安慰和體貼患者，氣管切開后失語交流不便，運用手語、寫字板耐心向其解釋示范有效咳嗽技巧，不要屏氣，有血要及時咳出以保持呼吸道通暢[5]，患者氣管切開后咯血呈噴射狀，被服及周圍墻壁濺滿血跡，采用一次性被服，床單元周圍用窗幔隔離，并及時更換被血跡污染的被服及窗幔，減少對患者的不良刺激。

2.2 觀察病情

觀察患者神志、呼吸、脈搏、血壓生命體征的變化，監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析，密切觀察咯血的顏色、性質(zhì)及量[6]，及時發(fā)現(xiàn)咯血窒息先兆癥狀，如咯血突然停止，隨即呼吸困難、面色紫紺、大汗淋漓、神志不清等，應(yīng)立即負(fù)壓吸引清除呼吸道阻塞的血塊，移動患者肩部至床邊，保持足高頭低位并拍患者背部促使血凝塊排出。大咯血極易導(dǎo)致失血性休克，表現(xiàn)為血壓下降，脈細(xì)速，四肢濕冷，尿量減少等，及時補(bǔ)液，化驗血型配血，準(zhǔn)確記錄出入量，維持有效循環(huán)血容量。

2.3 氣管鏡介入治療

隨著支氣管鏡介入治療的迅猛發(fā)展，對大咯血的認(rèn)識及救治水平不斷提高，氣管鏡是目前臨床搶救手段中快速而行之有效的方法之一[7]，術(shù)前備好搶救藥品及器械，建立靜脈通路，醫(yī)護(hù)密切配合并具有豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的操作技巧，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征及血氧飽和度。對血凝塊要反復(fù)吸引、鉗夾、灌洗，在出血部位經(jīng)鉗孔交替注入止血藥物凝血酶和腎上腺素，凝血酶直接作用在出血部位，使纖維蛋白原變成纖維蛋白血液迅速凝固止血，腎上腺素具有較強(qiáng)的肺血管收縮及β受體興奮作用，止血效果好，還能松弛支氣管平滑肌，避免氣管鏡刺激引起的氣道痙攣，4℃冰生理鹽水反復(fù)灌洗可疏通被血塊堵塞的細(xì)支氣管，該患者多次鏡下止血治療取得滿意效果。

2.4 氣道管理

吸痰是清理氣道異物，保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部并發(fā)癥的一項重要護(hù)理措施[8]，有研究發(fā)現(xiàn) 150 mmHg負(fù)壓吸痰效果好，可減少對呼吸道黏膜的不良刺激及損傷[9]，該患者氣管切開后失去上呼吸道的加溫濕化作用，大咯血極易形成血凝塊阻塞氣道而窒息，吸痰時適當(dāng)增加吸引負(fù)壓，吸痰管選擇粗硬一次性吸痰管更有利于血塊的吸出。普通吸痰管質(zhì)地軟，口徑細(xì)，對痰液有較好的吸引效果，而對血凝塊則不能有效吸出，另外窒息患者神志不清、牙關(guān)緊閉，普通吸痰管很難進(jìn)入咽喉部或插入后易折曲，增大負(fù)壓吸痰管易塌陷，影響搶救效果。

2.5 止血藥物的應(yīng)用

垂體后葉素是大咯血常用首選藥物，通過提高血管平滑肌興奮性，使肺小動脈和肺毛細(xì)血管收縮，降低肺循環(huán)壓力，促進(jìn)肺血管破裂處血栓形成而止血，但患者用后血壓升高改為酚妥拉明持續(xù)泵入。酚妥拉明可直接擴(kuò)張血管，使血液分流至周圍血管減輕肺淤血從而止血，但其不良反應(yīng)是體位性低血壓，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，囑患者改變體位時動作要輕?；颊咧委熯^程中聯(lián)合應(yīng)用多種止血藥物如血凝酶、氨甲環(huán)酸，通過對凝血因子及纖溶系統(tǒng)的影響促進(jìn)止血，但也增加了血栓形成的風(fēng)險，患者臥床期間注意下肢被動活動防止下肢靜脈血栓形成。

3 討論

臨床以大咯血為首發(fā)癥狀的肺部感染較少見，該患者術(shù)后咯血來勢兇猛，原因不明，當(dāng)日持續(xù)咯血量約600 ml，單純藥物保守治療難以湊效，支氣管鏡檢查是咯血患者明確診斷和治療的重要手段，也是一種有創(chuàng)和風(fēng)險并存的檢查手段[10]，可在鏡下明確出血部位、局部止血治療和清理氣道。該患者多次鏡下局部止血治療取得滿意效果，大咯血死亡的主要原因是氣道窒息，加強(qiáng)心理支持及健康教育，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆癥狀及藥物不良反應(yīng)，增加吸痰負(fù)壓，選擇粗硬一次性吸痰管，氣道管理安全有效，為進(jìn)一步檢查和治療創(chuàng)造有利時機(jī)。