——修　燕　楊圓圓　何　萍　溫　浩

在企業(yè)管理中，閉環(huán)管理[1]是指將供—產(chǎn)—銷管理全過程作為一個(gè)閉環(huán)系統(tǒng)，使系統(tǒng)和子系統(tǒng)形成連續(xù)封閉的回路，進(jìn)而使矛盾和問題得到及時(shí)解決，在循環(huán)積累中不斷提高質(zhì)量，促進(jìn)企業(yè)不斷發(fā)展。閉環(huán)管理方法在企業(yè)管理、項(xiàng)目管理及醫(yī)院管理領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[2-3]。

《中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版)》提出的十大患者安全目標(biāo)，目標(biāo)三即為確保用藥安全[4]。自2006年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)首次發(fā)布患者安全目標(biāo)及之后的5次更新中，用藥安全均被列入其中。利用先進(jìn)信息技術(shù)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理手段，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在用藥安全方面進(jìn)行了有益地探索和嘗試，實(shí)現(xiàn)了臨床用藥的閉環(huán)管理，確?；颊哂盟幇踩?。

1　實(shí)踐方法

1.1　開囑醫(yī)師權(quán)限劃分

該院醫(yī)務(wù)部對醫(yī)師醫(yī)囑權(quán)限進(jìn)行細(xì)致劃分，獲得醫(yī)師資質(zhì)并注冊的具有一般醫(yī)囑權(quán)。通過每年4月抗生素專項(xiàng)培訓(xùn)和考核的醫(yī)師授予抗生素處方權(quán)；中級及以上職稱醫(yī)師通過麻醉精神藥物培訓(xùn)和考核的，授予麻醉精神藥物處方權(quán)；化療藥物、兒童用藥、激素等醫(yī)囑權(quán)限均須通過專項(xiàng)培訓(xùn)和授權(quán)。所有的授權(quán)，均在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識(shí)，未獲授權(quán)的無法通過信息系統(tǒng)下達(dá)相關(guān)醫(yī)囑。

1.2　開囑過程

信息技術(shù)具有強(qiáng)大的存儲(chǔ)能力和快速判別能力[5]?？沙浞掷眠@一特點(diǎn)，為醫(yī)師開具醫(yī)囑過程提供信息支持。首先，將醫(yī)院所有藥物說明書嵌入系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)生開囑時(shí)，可以查詢到包括藥物圖片、規(guī)格、用法用量等相關(guān)信息。其次，將合理用藥數(shù)據(jù)庫嵌入系統(tǒng)。當(dāng)醫(yī)師開具的藥物存在配伍禁忌、超安全劑量、給藥途徑錯(cuò)誤、禁用慎用人群時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒。

1.3　處方實(shí)時(shí)審核

該院將處方審核前移，臨床藥師可實(shí)時(shí)審方。當(dāng)醫(yī)生電子醫(yī)囑發(fā)送后，系統(tǒng)自動(dòng)判讀，不符合說明書處方會(huì)在臨床藥師審方界面提示并閃爍。臨床藥師在審方界面查閱患者病歷，了解患者病情，也可與開囑醫(yī)師進(jìn)行溝通。確定為不合理處方的，則由審方藥師退回，并注明原因，醫(yī)師重新開具處方。信息的快速傳遞，避免了患者取藥時(shí)發(fā)現(xiàn)處方不合規(guī)導(dǎo)致往返。信息技術(shù)使得以往難以實(shí)現(xiàn)的事前審方成為現(xiàn)實(shí)，在把好用藥安全關(guān)的同時(shí)，并沒有影響時(shí)效。

1.4　藥物配制及調(diào)劑

該院住院患者口服藥實(shí)行單劑量擺藥，通過自動(dòng)包藥機(jī)，將患者每頓服藥劑量按餐次包裝，每個(gè)包裝上貼條形碼。為了保證藥品進(jìn)入包藥機(jī)時(shí)不出現(xiàn)差錯(cuò)，利用藥品原包裝條形碼，在包藥機(jī)內(nèi)的藥盒上設(shè)置條碼，操作人員通過PDA掃描匹配后方可加藥操作；如不匹配，PDA會(huì)自動(dòng)報(bào)警，避免了人員工作繁忙或者疲憊出現(xiàn)差錯(cuò)。住院患者的靜脈給藥全部實(shí)行集中配制。液體配制前需掃描條碼核對，配制后的液體瓶上貼有二維碼，送至護(hù)士站后，由護(hù)士掃碼接收，系統(tǒng)自動(dòng)記錄接收時(shí)間及接收人。

1.5　藥物配送相關(guān)信息

通過掃描條形碼確定關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，如接收藥物時(shí)間、與臨床交接時(shí)間，并通過掃描配送人員身份條碼確定配送人員信息。這些信息為后續(xù)藥物追蹤奠定了基礎(chǔ)。

1.6　護(hù)士給藥

通過PDA掃描患者腕帶、護(hù)士條碼、藥物條碼，進(jìn)行一一核對，確定患者信息與藥物醫(yī)囑信息的一致性，避免給藥差錯(cuò)。PDA掃碼可記錄給藥時(shí)間，如給藥時(shí)間與醫(yī)囑要求給藥時(shí)間延遲較長，PDA會(huì)提示，要求錄入給藥延遲的原因。記錄給藥延遲時(shí)間便于管理部門監(jiān)管，也可事后分析原因，優(yōu)化流程。

1.7　不良事件上報(bào)系統(tǒng)

該院開發(fā)了不良事件上報(bào)模塊，任何人發(fā)現(xiàn)不良事件均可通過系統(tǒng)上報(bào)，這為管理部門提供了質(zhì)量改進(jìn)線索，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程和管理中的系統(tǒng)問題，并采取改進(jìn)措施。與用藥相關(guān)的不良事件，如藥物反應(yīng)、給藥延遲、藥物運(yùn)送過程破損等均可通過不良事件上報(bào)模塊上報(bào)。醫(yī)務(wù)部會(huì)定期對不良事件進(jìn)行整理分析，對于嚴(yán)重的警訊事件進(jìn)行根本原因分析，并采取改進(jìn)措施。

1.8　統(tǒng)計(jì)查詢

在整個(gè)用藥管理過程中，信息系統(tǒng)記錄了大量數(shù)據(jù)。醫(yī)護(hù)人員可以在系統(tǒng)查詢醫(yī)囑執(zhí)行情況，如藥物處于配制環(huán)節(jié)還是配送環(huán)節(jié)。信息系統(tǒng)亦可追溯到醫(yī)囑開囑人、藥物配制人、配送人、給藥護(hù)士以及具體操作時(shí)間。收集到的數(shù)據(jù)可用于質(zhì)量問題的追蹤，也可用于日常監(jiān)管以及具體臨床工作的信息需求。

2　成效分析

逐步完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，對醫(yī)院質(zhì)量和安全的保障越來越重要。2012年，該院順利通過三級甲等醫(yī)院復(fù)審；2014年，高分通過美國JCI評審；2015年，通過美國電子病歷HIMSS 6級評審。醫(yī)院本著“以評促建，以評促改”的原則，充分利用信息系統(tǒng)建設(shè)，服務(wù)于醫(yī)療質(zhì)量與安全。

藥物閉環(huán)管理實(shí)踐以來，對于沒有通過培訓(xùn)和考核的醫(yī)生嚴(yán)格要求取消其相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)，提高了醫(yī)生對授權(quán)培訓(xùn)的依從性。開囑過程中信息系統(tǒng)會(huì)給予相關(guān)提醒和限制，以及事前審方模塊使用，以避免醫(yī)囑發(fā)生錯(cuò)誤。通過PDA掃描提高了查對效率，信息不符時(shí)系統(tǒng)會(huì)報(bào)警且無法完成給藥。近3年來，臨床科室未發(fā)生給藥錯(cuò)誤事件。

將信息系統(tǒng)融合于每項(xiàng)具體工作流程，在每一個(gè)重要環(huán)節(jié)均會(huì)采集大量信息數(shù)據(jù)，為多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的績效管理提供了數(shù)據(jù)支持。

3　 思考與建議

3.1　信息技術(shù)確保了閉環(huán)管理的實(shí)施

從電子醫(yī)囑、電子病歷到合理用藥知識(shí)庫、藥品配送系統(tǒng)、床旁護(hù)理系統(tǒng)，信息系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋到醫(yī)院管理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，確保了用藥閉環(huán)管理的順利實(shí)施，尤其是PDA和條碼技術(shù)的廣泛運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)了藥物從醫(yī)院庫房到患者床頭，從開囑醫(yī)生到給藥護(hù)士等全過程可追溯，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的藥物閉環(huán)管理。將以條碼、RFID[6]為代表的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)也可應(yīng)用到患者檢驗(yàn)標(biāo)本、醫(yī)院消毒供應(yīng)等過程中，實(shí)現(xiàn)多種流程的信息系統(tǒng)閉環(huán)管理。

3.2　閉環(huán)管理確保了信息全程可追溯

基于信息系統(tǒng)的藥物閉環(huán)管理，確保了用藥信息的全程可追溯。藥品管理部門不僅可以查詢到每一位患者所用藥物的來源和批次，還能隨時(shí)查詢藥物的狀態(tài)。如果需要召回藥物，還能快捷準(zhǔn)確地執(zhí)行，這在閉環(huán)管理實(shí)施之前是難以實(shí)現(xiàn)的。

閉環(huán)管理還可以使醫(yī)囑執(zhí)行情況全程可追溯。醫(yī)囑下達(dá)、護(hù)士校對、藥師調(diào)劑、藥品運(yùn)送、護(hù)士接收、患者給藥等所有關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的時(shí)間、執(zhí)行人信息均有記錄，形成患者用藥全息視圖，提供實(shí)時(shí)查詢，為臨床工作提供方便，為精細(xì)管理奠定基礎(chǔ)。

3.3　信息技術(shù)必須與管理緊密結(jié)合

信息技術(shù)是實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的工具，管理者可通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。信息系統(tǒng)可采集到信息為管理者所用，但采集信息的前提需要醫(yī)務(wù)人員按照信息系統(tǒng)規(guī)則去使用，這就需要管理者進(jìn)行約束和監(jiān)管。所以，當(dāng)某個(gè)信息系統(tǒng)運(yùn)行不暢時(shí)，就必須跳出信息系統(tǒng)本身，從管理流程角度尋找原因和解決辦法。

[1]田寶新,劉其先. 人-事-法三維一體閉環(huán)管理[J].企業(yè)管理，2014(1):88-89.

[2]王忠慶, 邵尉,何苗. 圍手術(shù)期全流程閉環(huán)管理[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2015, 30 (8):133-135.

[3]王海嬌,王欣然,王碩，等. 閉環(huán)式智能化ICU病房基數(shù)藥品管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2016, 23 (1):76-78.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會(huì). 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版)[EB/OL].(2016-12-26). http://www.cha.org.cn/plus/view.php?aid=15131.

[5]胡西厚. 衛(wèi)生信息管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:2-3.

[6]李磊, 陳靜. 物聯(lián)網(wǎng)感知層中RFID系統(tǒng)解決方案[J]. 網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)及應(yīng)用,2011(6):34-36.