——匡永利　程小維　陶曉欽　李　瑩　陶玥穎　鄧明德

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力[1]。病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部分，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容[2]。醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理模式需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整，以切合臨床實(shí)際，將質(zhì)量效益最大化。為此，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量控制管理科面向臨床醫(yī)師就病歷質(zhì)量管理需求進(jìn)行調(diào)查，并針對(duì)性改進(jìn)，旨在持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1　調(diào)查對(duì)象與方法

1.1　調(diào)查對(duì)象

對(duì)26個(gè)臨床科室(內(nèi)、外科片區(qū)各8個(gè)，?？破瑓^(qū)10個(gè))包含研究生、進(jìn)修生、規(guī)培生、住院醫(yī)師、主治及以上醫(yī)師在內(nèi)的臨床醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，要求覆蓋每個(gè)科室，且接受調(diào)查醫(yī)師參與過(guò)臨床醫(yī)療及病歷書寫工作。

1.2　調(diào)查方法

調(diào)查員分批次下科室發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，僅對(duì)調(diào)查指標(biāo)做必要說(shuō)明，由調(diào)查對(duì)象不記名自行作答，完成問(wèn)卷放置于護(hù)士站，由調(diào)查員統(tǒng)一收回。

調(diào)查員使用Excel輸入調(diào)查樣本數(shù)據(jù),將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用查看同質(zhì)或互斥題目回答是否協(xié)調(diào)、查看重復(fù)率、查看題目回答缺失值等方法，從回收問(wèn)卷中篩選有效問(wèn)卷，并進(jìn)行比率分析，了解臨床醫(yī)師病歷質(zhì)量管理愿景。

1.3　調(diào)查內(nèi)容

基于文獻(xiàn)[3]，結(jié)合該院病歷質(zhì)量管理內(nèi)容，組織專家設(shè)計(jì)了6方面的調(diào)查項(xiàng)目，分別是：(1)科內(nèi)病歷培訓(xùn)內(nèi)容；(2)病歷書寫難點(diǎn)；(3)病歷書寫培訓(xùn)需求；(4)病歷質(zhì)量反饋需求；(5)病歷檢查方式；(6)獎(jiǎng)懲方式。每個(gè)項(xiàng)目均有相應(yīng)選項(xiàng)，由調(diào)查對(duì)象根據(jù)自身情況勾選。

2　結(jié)果與分析

2.1　調(diào)查對(duì)象基本情況

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷150份，收回問(wèn)卷122份，篩選得到有效問(wèn)卷112份，問(wèn)卷回收有效率為91.80%。112名臨床醫(yī)師中，一線醫(yī)師56人，住院總醫(yī)師23人，二線及以上醫(yī)師33人，分別占50.00%、20.54%、29.46%；病歷書寫水平自我評(píng)價(jià)方面，優(yōu)秀占26.67%，良好占43.33%，一般占26.67%，較差占3.33%。70%的醫(yī)師病歷書寫水平自我評(píng)價(jià)在良好及以上，一方面得益于臨床經(jīng)驗(yàn)積累，另一方面得益于相關(guān)職能部門的培訓(xùn)及考核。

2.2　科內(nèi)病歷培訓(xùn)內(nèi)容

病歷書寫規(guī)范和病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)是科內(nèi)病歷培訓(xùn)的基礎(chǔ)內(nèi)容，分別占40.4%、31.0%；醫(yī)學(xué)?？撇v書寫要點(diǎn)培訓(xùn)率占23.5%；3名一線醫(yī)師表示在科室未參與相關(guān)病歷書寫培訓(xùn)。由此可見(jiàn)，臨床科室對(duì)病歷書寫基本要求的培訓(xùn)較重視，但對(duì)?？撇v培訓(xùn)的重要性認(rèn)知不足。建議科室定期開展?？撇v討論培訓(xùn)，提高醫(yī)師?？漆t(yī)療知識(shí)水平、業(yè)務(wù)水平。

2.3　病歷書寫難點(diǎn)

對(duì)基本規(guī)則不熟悉及醫(yī)學(xué)專科知識(shí)欠缺位居前兩位，分別占27.4%、22.6%，且在一線醫(yī)師、住院總醫(yī)師、二線及以上醫(yī)師中無(wú)明顯差異；核心制度執(zhí)行不到位占13.8%，位于第3位；對(duì)結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)不熟悉占12.8%，位于第4位；語(yǔ)言組織能力差及對(duì)法律法規(guī)知識(shí)不熟悉各占11.5%；僅1名一線醫(yī)師表示病歷書寫無(wú)從下手，占0.4%。此項(xiàng)結(jié)果表明，大部分醫(yī)師可以寫好病歷，但對(duì)各級(jí)醫(yī)師而言，病歷書寫存在不同方面的難點(diǎn)，且難易程度感知大致相同。因此，相關(guān)職能部門應(yīng)針對(duì)各項(xiàng)病歷書寫難點(diǎn)進(jìn)行專題培訓(xùn)。

2.4　病歷書寫培訓(xùn)需求

病歷書寫培訓(xùn)需求調(diào)查包括培訓(xùn)形式、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)教員等5方面。

2.4.1培訓(xùn)形式 臨床醫(yī)師希望接受“走動(dòng)式”培訓(xùn)及院級(jí)病歷書寫培訓(xùn)(住院醫(yī)師月度醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì))，分別占35.4%、21.2%。面對(duì)面與醫(yī)師溝通交流，既彌補(bǔ)了月度、季度考核的不足，又增進(jìn)了與臨床科室的良性互動(dòng)，提高了醫(yī)院的整體向心力。

2.4.2培訓(xùn)方式 分別有22.4%、 21.3%的醫(yī)師希望接受以典型病例分析及病例討論為主的培訓(xùn)方式。此項(xiàng)結(jié)果說(shuō)明，以真實(shí)病例培訓(xùn)人、說(shuō)服人、教育人是各級(jí)醫(yī)師比較推崇的方式。

2.4.3培訓(xùn)內(nèi)容 26.3%的醫(yī)師希望接受診療思維培訓(xùn)，病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)分別占23.6%、22.1%。此項(xiàng)結(jié)果說(shuō)明，臨床醫(yī)師更注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量培訓(xùn)。

2.4.4培訓(xùn)對(duì)象 臨床醫(yī)師認(rèn)為科室病歷書寫急需培訓(xùn)對(duì)象中，進(jìn)修生占29.5%，本院醫(yī)師占27.9%，規(guī)培生占27.0%，研究生占15.6%。

2.4.5培訓(xùn)教員 醫(yī)師希望接受病歷書寫水平高的醫(yī)師和職能科室人員培訓(xùn)的比例分別為29.3%、18.7%?？梢?jiàn)，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為只要病歷書寫水平高就可以當(dāng)教員，而不在乎其職稱高低。對(duì)職能科室而言，可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的宣教與指導(dǎo)，結(jié)合規(guī)范性文件講解相關(guān)法律法規(guī)等，促使醫(yī)師規(guī)范書寫病歷[4]。

2.5　病歷質(zhì)量反饋需求

反饋需求主要指各級(jí)醫(yī)師對(duì)反饋對(duì)象、方式、形式等的需求。在反饋對(duì)象方面，分別有42.3%、35.2%的臨床醫(yī)師希望病歷質(zhì)量反饋給經(jīng)治醫(yī)師和二線醫(yī)師，實(shí)時(shí)掌握病歷質(zhì)量。在反饋方式方面，臨床醫(yī)師希望病歷質(zhì)量反饋方式為紙質(zhì)版(22.9%)、微信(21.1%)、短信(20.7%)。可見(jiàn)，各級(jí)醫(yī)師也希望多元化反饋，以便雙方溝通更加快捷、順暢。在反饋形式方面，臨床醫(yī)師希望在住院醫(yī)師月度醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)和住院總例會(huì)上強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量，分別占40.7%、35.6%。

2.6　病歷檢查方式

62.8%的醫(yī)師希望病歷檢查采取本醫(yī)療組自查與醫(yī)療組間交叉檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行；分別有29.6%、24.6%的醫(yī)師希望科室二線和住院總醫(yī)師檢查病歷質(zhì)量；37.8%的醫(yī)師希望重點(diǎn)檢查病歷類型為死亡病歷，其次分別是運(yùn)行病歷(33.1%)、出院病歷(29.1%)。

2.7　獎(jiǎng)懲方式

分別有31.8%、22.4%的臨床醫(yī)師希望將納入千分制考核及相關(guān)會(huì)議上通報(bào)作為主要獎(jiǎng)懲方式；然后是納入年度病歷展評(píng)，占20.6%；納入“科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)”評(píng)價(jià)指標(biāo)，占11.7%；與職稱或晉升(評(píng)優(yōu))掛鉤，占9.4%。這說(shuō)明職能科室應(yīng)采取不同的獎(jiǎng)懲方式，充分提高科室積極性，從而保障醫(yī)療質(zhì)量。

3　建議

3.1　豐富培訓(xùn)形式

醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同對(duì)象和內(nèi)容，本著既利于理論水平提高又便于實(shí)踐能力鍛煉的原則，統(tǒng)籌安排，采取靈活多樣的培訓(xùn)方式和方法，使培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期目的[5]。

3.1.1編制“兩冊(cè)”，便于醫(yī)師翻閱學(xué)習(xí) 制作質(zhì)控手冊(cè)和臨床?？剖謨?cè)，幫助醫(yī)務(wù)人員全面了解病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫基本規(guī)則等，并能隨時(shí)翻閱學(xué)習(xí)，無(wú)形中降低了培訓(xùn)成本。質(zhì)控手冊(cè)應(yīng)由分管病歷質(zhì)量的職能部門組織編寫，內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范篇、質(zhì)控篇、案例篇、法律篇4個(gè)版塊，全面講解病歷書寫要求。臨床?？剖謨?cè)應(yīng)由科室分管醫(yī)療的副主任組織編寫，根據(jù)?？魄闆r，以案例講解、圖文并茂方式重點(diǎn)梳理?？撇v書寫要點(diǎn)、難點(diǎn)。同時(shí)，科室可建立?？撇v模板，并由專人負(fù)責(zé)收集模板修改建議，實(shí)時(shí)更新與完善。

3.1.2轉(zhuǎn)變模式，實(shí)施階梯式層級(jí)培訓(xùn) 在院級(jí)層面，一是針對(duì)全院各臨床科室，質(zhì)控科定期下科室開展“走動(dòng)式”培訓(xùn)，以病歷質(zhì)量討論會(huì)形式，與各級(jí)醫(yī)師溝通交流，針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出科學(xué)、合理建議，積極協(xié)調(diào)，跟蹤問(wèn)效。二是針對(duì)全院各級(jí)醫(yī)師，質(zhì)控科可利用院級(jí)講座培訓(xùn)平臺(tái)，召開“月度醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)”，對(duì)病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外知名專家對(duì)診療思維進(jìn)行專題授課，鞏固各級(jí)醫(yī)師病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)化臨床思維。

在科級(jí)層面，針對(duì)進(jìn)修生、規(guī)培生、研究生，由帶教老師或科室住院總醫(yī)師重點(diǎn)利用典型案例分析方法組織培訓(xùn)，通過(guò)病例引導(dǎo)、病例分析、病例討論，使其理解醫(yī)學(xué)專科知識(shí)[6]。醫(yī)院也可以定期組織病歷質(zhì)控專家及病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師開展專題講座，介紹病歷書寫經(jīng)驗(yàn)，從不同層面進(jìn)行分析教學(xué)，多方面提高病歷書寫質(zhì)量[3]。

3.2　拓寬反饋途徑

病歷質(zhì)控工作應(yīng)做到反饋互動(dòng)、跟蹤問(wèn)效。一是利用月度醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)和住院總例會(huì)的“兩會(huì)”通報(bào)制度，通過(guò)數(shù)據(jù)說(shuō)話、案例講解、責(zé)任到人，使病歷質(zhì)量通報(bào)內(nèi)容更具說(shuō)服力。二是根據(jù)工作實(shí)際，將運(yùn)行病歷質(zhì)控情況以紙質(zhì)材料、微信、短信等形式及時(shí)反饋給科室二線醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師，強(qiáng)化督促，及時(shí)修改，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低。三是每季度下科室與科主任面對(duì)面交流，匯報(bào)科室本季度病歷質(zhì)量情況，探討如何共同努力提高科室病歷質(zhì)量，形成良性互動(dòng)。

3.3　建立三級(jí)質(zhì)控屏障

一是利用質(zhì)控軟件信息化手段，對(duì)急危重癥患者進(jìn)行重點(diǎn)管控，即時(shí)反饋質(zhì)控信息，督促經(jīng)治醫(yī)師完善病歷。二是質(zhì)控專職人員對(duì)死亡病歷存在缺陷按照醫(yī)院死亡病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表逐一評(píng)分，并反饋給經(jīng)治醫(yī)師，做到份份必查。三是督導(dǎo)科室嚴(yán)格落實(shí)死亡病歷討論制度，認(rèn)真查找診療工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)上述措施，建立以“信息化篩選”“人工核查”“制度落實(shí)”為主的三級(jí)質(zhì)控屏障，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控流程，確保死亡病歷質(zhì)量持續(xù)提升。

3.4　完善考核標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際及質(zhì)控重點(diǎn)，修訂《業(yè)務(wù)發(fā)展與質(zhì)量考核辦法》中的病歷質(zhì)量部分，主要修訂內(nèi)容包括甲級(jí)病案率、48小時(shí)病歷錯(cuò)誤信息修改情況、科室每月運(yùn)行(出院)病歷自查率、科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)開展情況、優(yōu)秀病歷上報(bào)率等，并將以上考核指標(biāo)與醫(yī)生晉升、獎(jiǎng)金分配掛鉤，充分體現(xiàn)激勵(lì)作用。

[1]唐芳雪.某院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀的調(diào)查與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009,16(4)：24-25.

[2]周香君.病歷質(zhì)量管理中存在問(wèn)題之我見(jiàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2012,4(3)：499.

[3]徐少銀，孫蓉蓉.臨床醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)調(diào)研分析[J].中國(guó)病案，2016,17(6)：85-88.

[4]白家琪，張紅宇，李作兵，等.病歷質(zhì)量缺陷案例分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017,24(1)：34-38.

[5]修燕，王軍，馬學(xué)軍，等.培訓(xùn)是提高病案質(zhì)量的有效舉措[J].中國(guó)病案，2007,8(12)：11-13.

[6]周小強(qiáng)，趙小玲，黃聯(lián)繼，等.典型病例教學(xué)在普通?？苾?nèi)科教學(xué)的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012,7(24)：260-262.