027200內(nèi)蒙古錫林浩特市正藍(lán)旗醫(yī)院外科

病歷摘要

患者，男，55歲，農(nóng)民，因車(chē)禍致右小腿腫脹、疼痛伴功能障礙5 d而入院。

患者于5 d前不慎被汽車(chē)碰傷，傷后右小腿腫脹、疼痛，右下肢活動(dòng)障礙。無(wú)明顯胸悶、氣短、腹痛、少尿及意識(shí)不清等癥。傷后來(lái)我院就診，拍片檢查示右脛腓骨中段粉碎性骨折。患者拍片檢查后到上級(jí)醫(yī)院住院治療。因患者右小腿腫脹較劇，上級(jí)醫(yī)院無(wú)法及時(shí)給予手術(shù)治療，患者于5 d后再次轉(zhuǎn)入我院就診。以“右側(cè)脛腓骨中段粉碎性骨折”收住院。

診療過(guò)程

住院后給予術(shù)前常規(guī)檢查，抬高患肢，甘露醇及活血藥物治療。住院1周后右小腿腫脹明顯減輕。在連續(xù)硬膜外麻醉下行右脛骨中段骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)(因腓骨中段骨折未給予固定)，術(shù)后8 d患者出院回家康復(fù)治療。出院醫(yī)囑：囑患者定期到院復(fù)診。

患者于術(shù)后8個(gè)月因骨折處疼痛來(lái)我院拍片檢查，示脛骨鎖定板經(jīng)骨折螺紋孔處斷裂，脛骨骨不連。建議患者手術(shù)取出斷裂鈦板再次行內(nèi)固定治療?；颊卟煌馐中g(shù)治療，遂給予石膏外固定3個(gè)月，拍片檢查仍未見(jiàn)脛骨斷端愈合征象。再次建議患者手術(shù)治療，患者仍不同意再次手術(shù)。于是再次延長(zhǎng)石膏外固定時(shí)間仍未能使脛骨斷端愈合。

患者于術(shù)后20個(gè)月再次來(lái)我院就診，同意再次手術(shù)治療。右脛腓骨拍片檢查示：內(nèi)固定物斷裂，脛骨骨不連，斷端處有大量骨痂及硬化骨形成。

患者再次住院后行術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后在連續(xù)硬膜外麻醉下行右脛骨切開(kāi)斷裂鈦板取出，帶鎖髓內(nèi)釘及鎖定重建板內(nèi)固定，取髂骨植骨術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)骨折處未愈合，斷端周?chē)写罅抗丘栊纬桑瑪喽斯琴|(zhì)硬化，髓腔閉合，形成假關(guān)節(jié)。用擴(kuò)髓鉆打通脛骨髓腔。脛骨經(jīng)擴(kuò)髓后將選好的髓內(nèi)釘插入，鎖定遠(yuǎn)近端鎖釘。將8孔長(zhǎng)的鎖定重建板貼附于脛骨斷端外側(cè)骨鉆鉆透皮質(zhì)擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的鎖定螺紋釘。在脛骨斷端的遠(yuǎn)近端處用3.2 mm的鉆頭給予多處鉆孔，有新鮮血液滲出為止。切口沖洗后置引流管，將取出的髂骨剪成小塊植于骨折斷端處。

術(shù)后常規(guī)治療，住院2周拆線出院。術(shù)后8周拍片檢查可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，斷端間隙未見(jiàn)明顯擴(kuò)大。4個(gè)月拍片檢查可見(jiàn)骨折斷端處有連續(xù)骨痂通過(guò)，骨折間隙縮小。術(shù)后1年拍片檢查可見(jiàn)骨折線模糊，脛骨髓腔貫通，腓骨畸形愈合。術(shù)后2年取出右脛骨內(nèi)固定物。術(shù)后3年隨訪，右小腿有輕度活動(dòng)障礙。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者一定要定期隨訪，拍片復(fù)查，以便觀察骨折愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉。另外還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并溝通解決。本病例中患者出院后未給予隨訪指導(dǎo)，術(shù)后8個(gè)月后拍片檢查發(fā)現(xiàn)鎖定鈦板斷裂。

脛腓骨骨折除遠(yuǎn)近端骨折外，應(yīng)盡可能用髓內(nèi)固定系統(tǒng)：①內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)及對(duì)鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證認(rèn)識(shí)不足，對(duì)鋼板螺釘內(nèi)固定治療骨折的過(guò)度使用是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的重要因素。從力學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，鋼板內(nèi)固定為偏心固定，脛骨和腓骨可以存在明顯應(yīng)力集中現(xiàn)象，如粉碎性骨折鋼板缺陷或間隙對(duì)側(cè)，過(guò)早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘逛摪鍙澢鷺O易破碎[1]。鋼板應(yīng)用大大剝離骨膜，對(duì)骨折端的血供損傷大，骨折愈合會(huì)受到很大影響。如本病例脛腓骨粉碎性骨折，鎖定鈦板為偏心固定，過(guò)早或不當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，使鈦板彎曲，疲勞斷裂。②交鎖髓內(nèi)釘克服了普通髓內(nèi)釘對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較弱的不足，同時(shí)減少了鋼板內(nèi)固定時(shí)大范圍剝離骨膜，手術(shù)創(chuàng)傷小，且直徑較粗強(qiáng)度大，抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮，為中心固定，彎曲應(yīng)力為零。

脛腓骨中段粉碎性骨折，如脛骨選用鎖定板固定。手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)可能存在固定不實(shí)、剪切力明顯時(shí)。同時(shí)也應(yīng)考慮行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)殡韫菆?jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能夠處進(jìn)脛骨的穩(wěn)定和愈合。

對(duì)于初次內(nèi)固定失敗者，選擇穩(wěn)定的重新固定是不容置疑的。如不取出內(nèi)固定，在處理斷端及髓腔時(shí)非常困難，同時(shí)無(wú)法使斷端緊密接觸，不利于骨愈合，導(dǎo)致治療失敗[2]。在本病例中就出現(xiàn)患者從發(fā)現(xiàn)鎖定板斷裂到再次手術(shù)治療延遲，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月之久。使患者再次手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增加，骨折斷端處硬化骨明顯增多，術(shù)后小腿功能受到影響。

骨折初次手術(shù)失敗，再次手術(shù)時(shí)要行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，如再次行鎖定板內(nèi)固定時(shí)可考慮行雙板固定。如單行髓內(nèi)釘內(nèi)固定怕不可靠時(shí)，可加行鎖定重建板內(nèi)固定。因髓內(nèi)釘內(nèi)固定后重建板螺紋釘不能鉆入對(duì)側(cè)皮質(zhì)，如不用鎖定板易出現(xiàn)退釘?shù)默F(xiàn)象。

鑿除骨折斷端硬化骨打通髓腔，取髂骨植骨是必需的。鑿除硬化骨面時(shí)，創(chuàng)面稍有新鮮滲血為好，在骨折遠(yuǎn)近端處用鉆頭多處打孔使內(nèi)外骨膜相通，促進(jìn)內(nèi)外骨膜爬行，使骨痂生長(zhǎng)更快。

骨折初次手術(shù)失敗，再次手術(shù)行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時(shí)，要給予擴(kuò)髓。一方面擴(kuò)髓后髓腔直徑擴(kuò)大可選用較粗的髓內(nèi)釘，使骨折處固定更為穩(wěn)定，抗折彎力更強(qiáng)。另一方面擴(kuò)髓形成的骨微粒進(jìn)入骨折處起自體移植作用，為骨折愈合提供良好的條件[3]。