王飛

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見骨折。盡管手術(shù)技術(shù)和內(nèi)植物不斷發(fā)展, 但治療方案仍有廣泛爭議。橈骨遠(yuǎn)端骨折有三個(gè)發(fā)病高峰：兒童、活動(dòng)量大的青少年及中年男性、＞40歲的女性。在60～75歲階段, 女性患者明顯比男性患者增多,伴隨年齡增加, 發(fā)生率逐步上升［1］。骨折端掌側(cè)成角, 背側(cè)移位及橈骨遠(yuǎn)端不同程度短縮占所有移位骨折90%以上。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月～2015年12月收治98例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象。老年女性患者80例,老年男性患者10例, 年齡51～82歲, 平均年齡67.5歲；中年患者8例。患者中10例為掌側(cè)Barton骨折及Smith骨折,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)有較大骨塊, 骨折塊極不穩(wěn)定, 直接進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療；其余88例均試行手法復(fù)位、外固定治療, 根據(jù)外固定材料不同分為小夾板組及石膏組, 各44例。

1.2 方法 患者均采用利多卡因骨折血腫內(nèi)麻醉。①小夾板組采用骨科前臂小夾板外固定, 均于骨折塊處加紗布墊,并用普通布條系緊。松緊程度以不造成患肢供血障礙、不能卡壓神經(jīng)造成麻痹以及手指輕度活動(dòng)受限為宜。布條若過松弛則不能較好維持骨折位置。四塊小夾板遠(yuǎn)端帶有弧度,長短不一, 有效維持腕關(guān)節(jié)于掌傾或背傾、尺偏位。見圖1,圖2。夾板貼皮膚側(cè)有軟墊, 相對舒適。四塊夾板間存在間隙,可調(diào)整固定松緊度及保證靜脈回流。小夾板組每隔1～2 d即調(diào)整夾板布條松緊度, 確保夾板及紗布墊對骨折塊有持續(xù)壓力以維持不穩(wěn)定的骨塊位置。判斷復(fù)位結(jié)果包括橈骨關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位程度及下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系。②石膏組采用石膏托外固定, 石膏托采用背側(cè)或掌側(cè)石膏托, 仔細(xì)塑形, 維持腕關(guān)節(jié)掌傾或背傾、尺偏位。另外對橈骨莖突向橈側(cè)移位較明顯患者, 建議加用屈肘位石膏托, 減少肱橈肌牽拉造成移位。

外固定當(dāng)日起開始行手指伸屈鍛煉。根據(jù)患者身體狀況及骨質(zhì)、骨折位置情況, 兩組患者均固定5～6周, 最長≤50 d。期間傷后3周更換外固定位置為功能位有助于腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期活動(dòng)。小夾板組只需翻轉(zhuǎn)背側(cè)夾板即可實(shí)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。固定過程中均于7～10 d及14～20 d復(fù)查X線, 觀察兩組再移位情況, 建議患者改為內(nèi)固定治療方案(多數(shù)高齡患者不同意手術(shù)內(nèi)固定或全身狀況不允許手術(shù)治療)。出現(xiàn)再移位情況主要見于橈骨高度丟失、骨折塊背側(cè)移位、骨塊橈側(cè)移位、掌傾角丟失。并不是所有移位患者都能接受內(nèi)固定治療, 尤其見于高齡女性。

圖1 骨折夾板固定中

圖2 夾板樣式

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者再移位率及治療優(yōu)良率。兩組患者中各36例患者獲得隨訪, 隨訪患者的治療效果, 一直采取外固定直至骨折愈合(固定時(shí)間≤50 d),隨訪6～18個(gè)月, 平均隨訪12個(gè)月, 治療效果參照Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)［2］分為優(yōu)、良、中、差, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再移位率比較 石膏組出現(xiàn)進(jìn)行性骨折移位17例, 再移位率為38.6%(17/44)；小夾板組進(jìn)行性骨折移位6例, 再移位率為13.6%(6/44)；小夾板組再移位率顯著低于石膏組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療優(yōu)良率比較 隨訪6～18個(gè)月, 平均隨訪12個(gè)月, 小夾板組患者優(yōu)13例, 良16例, 中3例, 差4例,優(yōu)良率為80.6%；石膏組優(yōu)9例, 良12例, 中8例, 差7例,優(yōu)良率為58.3%。小夾板組患者治療優(yōu)良率高于石膏組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)及橈側(cè)軟組織少, 骨性結(jié)構(gòu)可清晰觸及。小夾板加紗布墊可有效對容易移位骨折塊產(chǎn)生持續(xù)壓力, 有效維持骨折復(fù)位, 用布條系緊夾板保證松緊度隨時(shí)可調(diào)［3-5］。缺點(diǎn)是局部腫脹消退慢, 1周內(nèi)患者脹痛感大于石膏托, 但在可忍受范圍內(nèi)。本研究患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、肌腱、血管卡壓受損情況。而由于石膏的特點(diǎn), 石膏塑形干燥后腕關(guān)節(jié)在其中存在微動(dòng), 對于不穩(wěn)定骨折極易發(fā)生再移位, 即便受傷3周內(nèi)每周重新更換石膏也無法得到明顯改善, 且小夾板相對石膏復(fù)查X線時(shí)不影響圖像清晰度。本研究患者中, C2、C3型骨折較為常見, 實(shí)踐發(fā)現(xiàn), 小夾板固定可以對復(fù)雜不穩(wěn)定骨折維持復(fù)位, 尤其適用于老齡不能耐受手術(shù)的患者。

多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折可以通過手法閉合復(fù)位(韌帶整復(fù)法-通過完整韌帶使骨折復(fù)位)恢復(fù)解剖關(guān)系［2］。但應(yīng)注意,頻繁的手法復(fù)位易造成斷端骨質(zhì)進(jìn)一步粉碎, 喪失穩(wěn)定性［3］。骨折穩(wěn)定性決定是否能維持復(fù)位。影響穩(wěn)定性的因素包括解剖類型、粉碎程度、骨質(zhì)量、損傷能量和最初移位程度［6-8］。

保守治療不能解決所有問題, 結(jié)合患者實(shí)際需要能夠找到最恰當(dāng)?shù)姆桨?。對于勞?dòng)者及愛好體育運(yùn)動(dòng)的患者手術(shù)內(nèi)固定可能更加恰當(dāng)。對于此類患者, 恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端形態(tài)及關(guān)節(jié)完整性更加重要；同時(shí)對于特殊類型橈骨遠(yuǎn)端骨折, 內(nèi)固定治療方案不可或缺［9］。經(jīng)皮穿針結(jié)合外固定技術(shù)治療廣泛粉碎且移位的關(guān)節(jié)外骨折早于1952年被Depalma［4］提倡,而后被廣泛使用。但據(jù)報(bào)道與克氏針有關(guān)的并發(fā)癥占患者的1/3。關(guān)節(jié)外骨折需切開復(fù)位多見于以下兩種情況：①橈骨遠(yuǎn)端的斜形骨折；②受傷超過2～3周, 不能實(shí)行手法復(fù)位。

隨著人口老齡化發(fā)展, 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者有增多趨勢。大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折采用合理的保守治療方式可取得滿意的復(fù)位結(jié)果, 傳統(tǒng)的復(fù)位固定方法應(yīng)該繼續(xù)推廣［10］。但不同類型的骨折患者也對手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)提出越來越高的要求。

綜上所述, 對于限制橈骨遠(yuǎn)端骨折再移位及骨折愈后,保守治療選用小夾板外固定的效果明顯優(yōu)于石膏托外固定治療。

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