唐向利，李志

（1.長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（ovarian thecoma，OT）是起源于卵巢性索間質(zhì)的腫瘤，發(fā)病率低，約占全部卵巢腫瘤的0.15%～1.00%[1]，術(shù)前誤診率高，多數(shù)患者在手術(shù)時(shí)才能確定腫瘤性質(zhì)[2]。MRI圖像對(duì)盆腔病變軟組織有較好的分辨率，一定程度上可反映其組織學(xué)特點(diǎn)，有助于卵巢疾病的診斷。本文回顧性分析16例資料完整并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為OT患者的MRI圖像，總結(jié)分析其MRI圖像及臨床特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年5月～2017年7月湖州市婦幼保健院及長興縣人民醫(yī)院收治的16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為OT患者的臨床資料。年齡48～73歲，平均（57.3±5.5）歲，均已婚已育，已絕經(jīng) 14 例。 病程2天～1年余，平均（28.6±12.2）天，臨床表現(xiàn)為陰道流血5例，下腹痛、不適5例，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6例；2例伴有CA125升高，3例伴有雌激素水平升高。16例術(shù)前均行盆腔增強(qiáng)MRI檢查。術(shù)前2例誤診為闊韌帶肌瘤，1例誤診為輸卵管癌，6例診斷為盆腔腫塊，7例診斷為性索間質(zhì)腫瘤。16例均為良性，4例合并子宮肌瘤，3例合并子宮內(nèi)膜增厚，1例合并卵巢單純囊腫，1例合并子宮內(nèi)膜樣囊腫；14例合并少量盆腔積液。

1.2方法 使用西門子Avanto 1.5T MR和飛利浦Achieva 1.5T MR成像儀，均采用盆腔線圈，常規(guī)層厚5mm，層間距 1.5mm，視野（FOV）380mm×380mm，矩陣 （256～512）×（179～256）， 激勵(lì)次數(shù) 2 次。 橫軸位T1WI：TR 500～600ms，TE 10～15ms；橫軸位 T2WI：TR 4000～4500ms，TE 70～85ms； 矢狀位 T1WI：TR 550～650ms，TE 10～12ms；矢狀位 T2WI：TR 4000～4500ms，TE 70～85ms； 冠 狀位 T2WI：TR 3500～4000ms，TE 100～110ms； 橫軸位 DWI：TR 3500～4000ms，TE 75～85ms。增強(qiáng)對(duì)比劑為多它靈及歐乃影，0.1mmol/kg，行橫軸位和矢狀位T1WI成像，所用參數(shù)與平掃相同。MRI圖像由兩名高年資放射科醫(yī)師分別對(duì)病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化程度和方式進(jìn)行分析，有分歧時(shí)商榷后得出一致結(jié)論。在ADC圖上選取病灶最長徑值所在層面，避免病灶壞死區(qū)，掃出感興趣區(qū)，每個(gè)感興趣區(qū)測量3次，取ADC均值[3]。

2 結(jié)果

2.1一般情況 （1）部位及大?。?6例均為單發(fā)，其中左側(cè)9例，右側(cè)7例，病灶大小3.2cm×2.4cm×3.9cm～11.8cm×7.0cm×6.6cm。 （2）形態(tài)及邊界：圓形或類圓形9例（圖1），其中3例可見淺分葉；類橢圓形6例（圖2），其中3例可見淺分葉；不規(guī)則形1例。16例病灶邊界均清晰。

圖1 左側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。腫塊位于左側(cè)附件區(qū)，呈類圓形，邊緣清晰。橫軸位T1WI腫塊信號(hào)與子宮肌層信號(hào)相仿（1A）；脂肪抑制T2WI腫塊呈等信號(hào)，可見云絮狀囊變呈高信號(hào)改變，邊緣模糊，腫塊周邊及子宮右前方可見游離積液（1B）；高b值的DWI表現(xiàn)為彌散受限的高信號(hào)，邊緣清晰（1C）；ADC圖腫塊實(shí)性成分ADC值減低（1D）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較正常子宮肌層弱，囊變區(qū)未見強(qiáng)化（1E）。

圖2 左側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。腫塊位于左側(cè)附件區(qū)，呈類橢圓形，邊緣清晰。橫軸位T1WI腫塊信號(hào)與子宮肌層信號(hào)相仿（2A）；脂肪抑制T2WI腫塊等信號(hào)為主，可見散在斑點(diǎn)狀及云絮狀囊變，腫塊周圍可見游離積液（2B）；矢狀位脂肪抑制T2WI腫塊呈類橢圓形，上緣可見圓形偏心性囊變，邊緣清晰（2C）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較正常子宮肌層弱（2D）。

2.2MRI表現(xiàn) 以正常子宮肌層信號(hào)作為等信號(hào)參照，MRI平掃T1WI序列所有病灶為等-等低信號(hào)，脂肪抑制序列T2WI中，等高信號(hào)13例，中等信號(hào)3例；13例可見囊變，囊變?cè)赥2WI呈稍高信號(hào)，夾雜斑點(diǎn)狀、裂隙狀或云絮狀高信號(hào)，其中12例囊變形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，1例囊變呈圓形偏心性，邊緣清晰；14例病灶DWI表現(xiàn)為盆腔低信號(hào)背景下病灶呈彌散受限的高信號(hào)，邊緣清晰，2例病灶DWI表現(xiàn)呈稍高混雜信號(hào)，邊緣尚清晰；所有病灶 ADC 值為（1.13±0.34）×10-3mm2/s。增強(qiáng)掃描后實(shí)質(zhì)性成分輕度不均勻持續(xù)強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)曲線為緩慢上升型，信號(hào)強(qiáng)度及上升幅度均較子宮正常肌層低；囊變不強(qiáng)化。

3討論

OT多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，40歲前少見，平均發(fā)病年齡59歲，部分病例伴有陰道出血或絕經(jīng)后出血，腫瘤大小不一，增大時(shí)可引起腹痛、腹脹和腹部包塊等癥狀，病灶多為單側(cè)，極少雙側(cè)發(fā)病[4-8]。含脂質(zhì)豐富的OT有內(nèi)分泌功能，腫瘤分泌雌激素而引起子宮內(nèi)膜過度增生、乳房脹痛等。少數(shù)OT可有癌變，有報(bào)道其惡性率為1%～5%[9-10]。本文中絕經(jīng)后患者占87.5%（14/16），所有病例均為單側(cè)發(fā)病且均為良性，以陰道流血或下腹痛、不適為首發(fā)癥狀各5例，體檢發(fā)現(xiàn)6例。

16例中病灶最長徑大于5.0cm者13例（81.3%），其中瘤體最大者最長徑為11.8cm；所有病例均邊界清晰，9例表現(xiàn)為圓形、類圓形，6例表現(xiàn)為類橢圓形，共6例可見淺分葉狀改變。Oh等[11]研究發(fā)現(xiàn)，OT易發(fā)生囊變，本文中13例可見囊變，表現(xiàn)為T2WI呈稍高信號(hào)，夾雜斑點(diǎn)狀、裂隙狀或云絮狀高信號(hào)，其中12例囊變形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，1例囊變呈圓形偏心性，邊緣清晰。本文14例病灶b值為800s/mm2的DWI序列表現(xiàn)為彌散受限的高信號(hào)，2例病灶DWI表現(xiàn)呈稍高混雜信號(hào)，所有病灶A(yù)DC 值稍減低，大小為（1.13±0.34）×10-3mm2/s，該信號(hào)表現(xiàn)與相關(guān)報(bào)道一致[12-13]。Takeuchi等[14]認(rèn)為，ADC值減低為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤含纖維組織較多所致，同樣有相似研究認(rèn)為OT強(qiáng)化程度不高[15-17]。回顧性分析16例MRI圖像，將其表現(xiàn)特征總結(jié)如下：（1）病灶體積多偏大，常超過5cm，多表現(xiàn)為圓形、類圓形或類橢圓形，可伴有淺分葉狀，常有完整包膜。（2）T1WI為等-等低信號(hào)，脂肪抑制 T2WI為等高信號(hào)為主，可伴有邊緣模糊呈斑點(diǎn)狀、裂隙狀或云絮狀的囊變。（3）DWI序列對(duì)于細(xì)胞分化較好的實(shí)性腫瘤具有較高的敏感度，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶，DWI高信號(hào)可能與腫瘤細(xì)胞增殖后，高細(xì)胞密度使病灶內(nèi)結(jié)合水成分增多有關(guān)。（4）實(shí)質(zhì)性成分強(qiáng)化多為輕度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)曲線為緩慢上升型，信號(hào)強(qiáng)度及上升幅度均較子宮正常肌層低，提示腫瘤血供較少。

本病仍應(yīng)與闊韌帶肌瘤、輸卵管癌、囊腺瘤、卵巢癌等疾病相鑒別。（1）闊韌帶肌瘤：兩者信號(hào)相仿，但OT以絕經(jīng)婦女為主，且DWI序列多表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)為輕度不均勻持續(xù)強(qiáng)化，闊韌帶肌瘤好發(fā)于50歲以下婦女，DWI信號(hào)多變，強(qiáng)化程度與正常子宮肌層相仿。本文中2例術(shù)前誤診為闊韌帶肌瘤，回顧歷史資料，該2例年齡均大于50歲且絕經(jīng)，病灶強(qiáng)化程度較正常子宮肌層弱。（2）輸卵管癌：輸卵管癌信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化方式均與OT相仿，但前者多呈“臘腸狀”改變，可伴有不同程度輸卵管積水[18]，后者圓形、類圓形或類橢圓形多見，并可見斑點(diǎn)狀、裂隙狀或云絮狀囊變，囊變邊界不清晰。本文中1例術(shù)前誤診為輸卵管癌，復(fù)習(xí)影像資料發(fā)現(xiàn)其病灶呈類圓形，邊緣清晰，未見明顯積水征象，并可見子宮內(nèi)膜增厚。（3）囊腺瘤：OT囊變或壞死較完全者，腫瘤實(shí)體成分大多消失，此時(shí)應(yīng)與囊腺瘤鑒別，后者多表現(xiàn)為單房或多房較大囊性病灶，可伴有乳頭或壁結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后乳頭或壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯。（4）卵巢癌：卵巢癌多表現(xiàn)為不規(guī)則的囊實(shí)性腫塊，邊界模糊，增強(qiáng)時(shí)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，常有腹腔、腹膜、腸系膜的轉(zhuǎn)移，可見大量腹水[19]，而OT邊緣清晰，可以合并腹水但量較少。

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)病率較低，其MRI表現(xiàn)有一定的特異性，臨床如遇絕經(jīng)期患者出現(xiàn)單側(cè)子宮附件邊緣清晰且以實(shí)質(zhì)性為主較大的腫塊時(shí)，需要結(jié)合MRI增強(qiáng)、彌散表現(xiàn)以及臨床資料排除此病。

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