邵才穎

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313200）

子宮瘢痕妊娠，即剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一[1]。隨著我國二孩政策的開放，子宮瘢痕妊娠率明顯上升。本文通過單純甲氨喋呤肌肉注射和子宮動脈栓塞輔助甲氨喋呤肌肉注射兩種方案終止子宮瘢痕妊娠，對比觀察其臨床療效及不良反應(yīng)，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2016年6月在本院住院治療的子宮瘢痕妊娠患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～38歲，距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間1～8年，其中停經(jīng)后陰道出血38例；停經(jīng)時間40～75天，血清β-hCG水平明顯增高（＞3000mIU/mL）。經(jīng)陰道B超圖像具有以下特點[1]：（1）宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（2）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或僅見混合性回聲包塊；（3）膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層；彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在使用甲氨蝶呤（MTX）禁忌證；（2）有進行子宮動脈栓塞術(shù)禁忌證；（3）隨訪依從性差。

1.2方法

1.2.1分組 患者知情選擇治療方案，將入選患者分為MTX肌肉注射組（MTX組）和綜合處理組（綜合組）各50例。兩組年齡、距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、停經(jīng)時間、β-hCG水平以及停經(jīng)后陰道出血時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2.2治療方法 MTX組給予單次MTX 75mg肌肉注射，治療7天后每周第4天及第7天監(jiān)測血清β-hCG水平，待血清β-hCG水平降至500mIU/mL以下行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。綜合組予單次MTX 75mg肌肉注射，治療7天后行術(shù)前常規(guī)檢查，如無手術(shù)禁忌，行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后48小時內(nèi)行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。兩組刮出的組織均送病理檢查。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 距上次剖宮產(chǎn)時間（年） 停經(jīng)時間（d） β-hCG（mIU/mL） 停經(jīng)后陰道出血（例）MTX 組 50 29.48±4.05 3.70±1.94 53.78±7.99 4437.84±647.42 17綜合組 50 29.68±3.55 3.92±2.00 53.46±8.90 4561.36±592.83 21

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察兩組刮宮術(shù)中和術(shù)后72小時出血總量及平均住院時間，每周隨訪患者血清β-hCG水平，記錄其恢復(fù)正常所需的時間。記錄兩組MTX肌肉注射1周內(nèi)及刮宮術(shù)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的情況。

1.2.4療效評價[2]治愈：臨床各種癥狀消失，超聲檢查示妊娠囊或混合回聲包塊體積較前縮?。?0%，血清β-hCG水平較前下降＞70%；有效：癥狀及各項指標(biāo)均有所改善，但是未到達治愈標(biāo)準(zhǔn)；無效：臨床癥狀未見改善甚至加重，或妊娠囊破裂出血，或超聲示妊娠囊體積未縮小，甚至增大，或血清β-hCG水平不降低甚至再次升高，或中途需增加其他治療措施。治療總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 通過SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1出血總量、住院時間及血清β-hCG恢復(fù)時間綜合組術(shù)中和術(shù)后72小時出血總量較MTX組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。綜合組住院時間、血清β-hCG降至正常時間均較MTX組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見表 2。

表2 兩種方案治療后臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩種方案治療后臨床指標(biāo)比較（±s）

與MTX組比較**P＜0.01

血清β-hCG降至正常時間（d）MTX 組 50 297.80±50.56 25.82±2.93 41.20±2.66綜合組 50 74.00±18.41** 13.38±0.92** 30.76±2.18**組別 n 總出血量（mL）住院時間（d）

2.2臨床療效 綜合組治療總有效率為88.0%，MTX組為78.0%，兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組治療總有效率比較

2.3不良反應(yīng) 綜合組出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心各2例，不良反應(yīng)率為12.0%，MTX組出現(xiàn)腹痛2例、惡心3例，不良反應(yīng)率為10.0%，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠。臨床上的并發(fā)癥主要有致命的大出血、子宮破裂等，嚴重者可能導(dǎo)致患者子宮切除甚至危及生命。目前的治療方法主要有藥物、介入及手術(shù)。MTX是常用的治療藥物，但是單純MTX注射治療患者住院時間長，血清β-hCG下降緩慢，恢復(fù)慢，本文MTX組單劑量用藥，治療總有效率為78.0%，血清β-hCG降至正常水平需40天左右，術(shù)中和術(shù)后的出血量明顯大于綜合組，且在研究過程中，有6例因血清β-hCG升高予二次MTX治療；3例因住院時間長，治療過程中要求改行子宮動脈栓塞術(shù)；另有2例清宮術(shù)后陰道流血量多，予急診行子宮動脈栓塞術(shù)。說明了傳統(tǒng)的單劑量MTX用藥治療子宮瘢痕妊娠效果不理想。

近年來，隨著介入治療的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)開始廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠的臨床治療。因子宮動脈栓塞術(shù)對于減少患者雙側(cè)動脈血供有著明顯的作用，故術(shù)中的出血量較少，有利于患者子宮形態(tài)的恢復(fù)，并減少住院時間[3]。本次研究顯示，綜合組術(shù)中術(shù)后出血明顯少于MTX組，住院時間及血清β-hCG恢復(fù)時間也明顯少于MTX組；治療過程中，有4例因初始血清β-hCG水平較高，胚胎活性強，術(shù)后血清β-hCG下降出現(xiàn)平臺期，予二次MTX治療；2例術(shù)后B超提示混合性回聲包塊持續(xù)存在，血清β-hCG下降緩慢，予二次MTX治療。本文說明子宮動脈栓塞術(shù)輔助甲氨蝶呤肌肉注射治療子宮瘢痕妊娠較單劑量MTX藥物治療法具有明顯優(yōu)勢。治療中對于血清β-hCG水平較高、胚胎活性強的患者，術(shù)后需加強監(jiān)測血清β-hCG水平；而對于B超提示妊娠囊周邊血流信號豐富的患者，在治療過程中更加要注意陰道出血情況。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:58

[2] 趙勤，詹水仙.兩種方法處理剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的療效比較.中國婦幼保健，2014，29（7）:1115

[3] 曹瑩瑩.子宮動脈栓塞術(shù)在治療子宮瘢痕妊娠中的臨床療效及安全性分析.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016,29（4）:500