劉娜，胡興越

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)，浙江 杭州 310018；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

人類免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus，HIV）感染者以腦梗死為首發(fā)癥狀者較為少見?，F(xiàn)報(bào)道2017年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)1例以腦梗死為首發(fā)癥狀的HIV感染病例。

1 病例介紹

患者，男，41歲，因“頭痛10余天，面部麻木1天”入院。10余天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，為全腦脹痛，持續(xù)性，程度可忍，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無外傷。1天前自覺頭痛加劇，并感右側(cè)面部及左上肢麻木感，無肢體乏力。既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病，無煙酒嗜好。入院查體：頸軟，克氏征、布氏征陰性。右側(cè)面部針刺覺減退，左側(cè)面部針刺覺正常，無面舌癱，四肢肌力5級，左側(cè)肢體針刺覺減退，右側(cè)肢體針刺覺正常，雙側(cè)感覺對稱存在，雙側(cè)巴士征陰性。右側(cè)指鼻不準(zhǔn)、輪替動作差、跟膝脛試驗(yàn)陽性，左側(cè)指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn)陰性。另患者頭痛較為劇烈時(shí)可觀察到左側(cè)面部無汗，右側(cè)面部出汗明顯。入院前檢查顱腦CT平掃未見異常，顱腦MR平掃加DWI未見新發(fā)腦梗死病灶（圖1）。入院后完善檢查：顱底MR+DWI示延髓右側(cè)新發(fā)梗死（圖2）。進(jìn)一步完善相關(guān)血管評估檢查，顱腦CTA、頸部CTA均未見明顯異常。腦脊液常規(guī)、生化正常。蛋白S、蛋白C正常。HIV初篩提示陽性，經(jīng)杭州市疾控中心檢查證實(shí)HIV陽性。追問病史，患者承認(rèn)2年前有過不潔性行為經(jīng)歷。給予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂保護(hù)血管內(nèi)皮，同時(shí)補(bǔ)液改善循環(huán)，必要時(shí)散利痛口服止痛等對癥治療，患者頭痛逐漸緩解，出院時(shí)面部及肢體麻木感較前改善。

2 討論

HIV感染患者常以機(jī)會性感染為首發(fā)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為首發(fā)癥狀的較為少見。常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭痛、頭暈、嘔吐，記憶力減退，精神異常，肢體功能障礙及感覺異常等。最近研究證實(shí)，HIV感染是心腦血管疾病的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素[1-2]。HIV感染作為血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腦梗死的致病機(jī)制如下：（1）凝血功能障礙：研究證實(shí)患神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的HIV感染者常常存在蛋白S、蛋白C缺乏，同時(shí)HIV感染也可以引起抗心磷脂綜合征，進(jìn)而促進(jìn)動脈血栓形成，引起卒中[3]。（2）機(jī)會性感染：HIV感染患者發(fā)生結(jié)核、梅毒、巨細(xì)胞病毒等特殊病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，上述病原體感染累及中樞時(shí)易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，甚至局部血管狹窄閉塞引起腦梗死，此外上述病原體感染累及外周循環(huán)時(shí)易形成血液促凝狀態(tài)，使腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。（3）心源性栓塞：心源性栓塞占HIV腦梗死患者4%～15%[3，5]，包括細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、消耗性心內(nèi)膜炎、HIV相關(guān)心功能不全及缺血性心臟病等。（4）HIV相關(guān)血管病變：HIV感染導(dǎo)致顱內(nèi)外血管病變引起腦梗死占HIV腦梗死患者20%左右[2]。HIV可能通過影響內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài)及其功能，從而引發(fā)并促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展[6]。研究證實(shí)HIV感染合并腦梗死患者存在血管向心性內(nèi)膜增生，且其中發(fā)生顱內(nèi)血管病變者與發(fā)生顱外血管病變者相比前者CD4細(xì)胞數(shù)量更高[6-7]。此外，高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可以良好控制艾滋病患者機(jī)會性感染，控制病毒復(fù)制量，但其對病毒相關(guān)的內(nèi)皮功能紊亂及炎癥等無阻滯作用。因此抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療雖可延長感染者壽命，但同時(shí)能使內(nèi)皮功能紊亂及血管內(nèi)變化逐漸加重，從而增加卒中風(fēng)險(xiǎn)[8]。

圖1 顱腦MR平掃+DWI未見新發(fā)梗死灶

圖2 顱底薄層MR+DWI可見延髓右側(cè)新發(fā)梗死灶

本例首診考慮腦梗死，但顱腦MR平掃+DWI檢查結(jié)果不支持該診斷，進(jìn)一步分析患者病史及癥狀體征，患者存在右側(cè)共濟(jì)失調(diào)、右側(cè)交感神經(jīng)功能障礙及右側(cè)面部左側(cè)肢體交叉感覺障礙，故定位診斷考慮腦干病變。進(jìn)一步完善顱底薄層MR+DWI發(fā)現(xiàn)延髓右側(cè)小片新發(fā)梗死灶。本例為青年男性，無明顯腦血管危險(xiǎn)因素，且患者腦梗死同時(shí)并存頭痛，血管夾層所致腦梗死需首先排除，但顱腦和頸部CTA未發(fā)現(xiàn)血管夾層依據(jù)。此外心臟評估無心源性栓塞依據(jù)，蛋白C、蛋白S及凝血功能正常不支持凝血功能障礙所致卒中，再結(jié)合患者梗死病灶特點(diǎn)，病因首先考慮為HIV相關(guān)小血管病變。因此，對于腦卒中危險(xiǎn)因素不明顯的青年型腦卒中患者，需考慮HIV感染致小血管病變引起腦梗死的可能。本文提示臨床上遇及類似患者，當(dāng)現(xiàn)有檢查結(jié)果不能解釋初步診斷時(shí)，耐心查體、細(xì)致分析、進(jìn)一步完善特異性醫(yī)技檢查，同時(shí)拓寬診斷思維，并在獲取患者信任的情況下耐心詢問病史，對HIV診斷感染相關(guān)的腦梗死有重要價(jià)值。

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