朱先華，胡曉飛

（1.臨海市第一人民醫(yī)院，浙江 臨海 317000；2.浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海317000）

膿毒癥的病因較多，以大面積燒燙傷、嚴(yán)重的感染最為常見，死亡率較高[1]。大量研究表明，早期病情評估及積極干預(yù)能顯著減少死亡[2-3]。動脈血乳酸水平與感染性休克患者死亡率密切相關(guān)。ICU患者24小時血乳酸水平和預(yù)后存在重要聯(lián)系。乳酸清除增加時，器官功能會顯著改善并提升存活率[4]。感染性休克患者常存在毛細(xì)血管滲漏，加上老年患者心肺儲備功能下降，容量耐受性差，因此，大量液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致血管外肺水指數(shù)（EVLWI）增加，加重肺水腫，使肺功能惡化，導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長，病死率增加。近年來，將EVLWI作為評價心肺功能及預(yù)后的指標(biāo)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[5]。本研究針對膿毒血癥患者的EVLWI、血乳酸清除率進(jìn)行檢測，分析兩者與膿毒血癥嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月～2016年5月臨海市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的膿毒血癥患者65例。全部病例均符合美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病醫(yī)學(xué)會共同制定的關(guān)于膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。年齡 23～66歲，平均（57.2±13.2）歲，其中男 43例，女22例。感染部位包括腹腔31例，肺部22例，顱腦6例，皮膚軟組織和泌尿系統(tǒng)各3例。按結(jié)局分為生存組（40例）及死亡組（25例），另選取同一時期50例健康體檢者作為對照組。所有入選對象均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)審核，各組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

表1各組一般資料比較

1.2方法

1.2.1血乳酸檢測 肘靜脈血抽取血液10mL，以3000r/min離心15～20分鐘，取血清后將其置于冰箱（-80℃）保存并待測。以GEMPremier3000分析儀針對動脈血乳酸實(shí)施檢測，試劑盒為美國DSL公司所提供，嚴(yán)格按照說明書操作。入院24小時乳酸清除率=（初始乳酸值-24小時實(shí)測乳酸值）/初始乳酸值×100%。

1.2.2EVLWI檢測 患者取平臥位，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈置入PiCCO導(dǎo)管，導(dǎo)管電極連接到PiCCO監(jiān)護(hù)儀，深靜脈導(dǎo)管端接連PiCCO溫度傳感器，連接壓力換能器，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，采用動脈脈搏曲線分析及動脈熱稀釋法連續(xù)監(jiān)測心排血量。動脈熱稀釋法操作步驟：向深靜脈導(dǎo)管快速（＜5秒）注入溫度＜4℃的0.9%氯化鈉溶液15mL。檢測患者入住ICU第1、2、3天同一時間點(diǎn)的EVLWI，取3次的平均值。

1.2.3APACHEⅡ評分 觀察抽血當(dāng)日的急性生理以及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分，通過隨訪，記錄生存情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用GraphPad Prism 4.0軟件，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，樣本比較數(shù)據(jù)在滿足正態(tài)分布情況下，進(jìn)行t檢驗，以Person作相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1EVLWI與血乳酸清除率 與對照組比較，膿毒血癥組EVLWI顯著升高、血乳酸清除率顯著降低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；與生存組比較，死亡組EVLWI更高，血乳酸清除率更低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。詳見表2。

2.2相關(guān)性分析 EVLWI與 APACHEⅡ評分呈正相關(guān) （r=12.05，P＜0.05）； 血乳酸清除率與APACHEⅡ 評分呈負(fù)相關(guān)（r=-9.25，P＜0.05）。

表2 各組EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較（±s）

表2 各組EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較（±s）

與對照組比較 **P＜0.01；與生存組比較△△P＜0.01

APACHEⅡ評分對照組 50 9.09±1.22 14.51±3.07 20.23±3.25膿毒血癥組 65 18.33±3.17** 1.19±0.35** 25.46±6.08生存組 40 32.41±12.04 30.03±6.16 22.44±6.61死亡組 25 43.05±11.64△△ 9.68±3.01△△ 34.26±5.31△△組別 n EVLWI（mL/kg）血乳酸清除率（%）

3 討論

臨床評估膿毒血癥患者病情程度和預(yù)后效果的指標(biāo)較多，其中最常見的為APACHEⅡ評分以及CPR、IL-6等，但結(jié)果并不理想。有學(xué)者提出EVLWI和血乳酸清除率可以作為重癥感染診斷以及預(yù)后預(yù)測的有效指標(biāo)。膿毒性休克由于炎癥因子的大量釋放及相互作用，最終體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致組織器官的功能損害甚至衰竭。

EVLWI與肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮損傷程度密切相關(guān)，EVLWI越多，肺臟損傷程度越重。通過對EVLWI的連續(xù)監(jiān)測，可以早期、準(zhǔn)確地體現(xiàn)肺水腫的發(fā)生、發(fā)展及演變，有助于指導(dǎo)治療及預(yù)后評估[7]。本文提示，膿毒血癥者EVLWI水平較正常人群明顯升高，同時，死亡組EVLWI水平較存活組高，表明EVLWI值上升嚴(yán)重影響肺的氣體交換及氧合功能，導(dǎo)致全身組織器官處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步加重病情，最終導(dǎo)致死亡。EVLWI越高，肺水腫越嚴(yán)重，預(yù)后也越差，與報道[8-9]一致。

乳酸作為缺氧狀態(tài)中細(xì)胞代謝的產(chǎn)物，骨骼及肌肉等是其主要存在部位，乳酸由肝細(xì)胞代謝，同時由腎臟排泄。人體血液乳酸含量若＞2mmol/L，則肝臟不能徹底清除，＞4mmol/L時，病死率明顯增加[10]，因此血乳酸水平可看作是膿毒血癥患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[11]。感染性休克患者，組織器官低血流量灌注和細(xì)胞缺氧，無氧糖酵解加速，乳酸生成增加，肝臟不能徹底地清除乳酸，導(dǎo)致血乳酸含量增加，引發(fā)高乳酸血癥。楊韶華[12]分析了247例重度膿毒癥患者的初始血乳酸濃度和入住ICU 12小時后乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組 （P＜0.01）。Bansal等[13]前瞻性觀察了56例膿毒癥患者與28天病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者，說明乳酸清除率低是預(yù)后不良的因素。許運(yùn)鐸等[14]的研究結(jié)果也證實(shí)了是乳酸清除率而不是初始血乳酸濃度對評估預(yù)后具有較高的臨床價值。本文提示，膿毒血癥患者血乳酸清除率更低，同時，死亡組血乳酸清除率顯著低于存活組，表明血乳酸清除率可評估膿毒血癥患者的預(yù)后。

相關(guān)性分析表明，APACHEII評分是臨床上較常用的急危重癥疾病的評價指標(biāo)，分值越高說明疾病越嚴(yán)重。本文中APACHEII評分與EVLWI呈正相關(guān)（r=12.05，P＜0.05），與血乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)（r=-9.25，P＜0.05），表明血乳酸清除率與 EVLWI可以反映膿毒血癥的嚴(yán)重程度與預(yù)后。

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