陳瑞玲

摘 要：在病案管理工作中，出院病案遲交是一種普遍現(xiàn)象[1]。可是，病案作為一種具有可保存、可利用價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，其回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)[2]。病案用于報(bào)銷(xiāo)、傷殘鑒定等的多元化作用日益突出，病案的延遲歸檔直接影響病案信息的有效利用，甚至?xí)斐刹“傅膩G失，同時(shí)可能給醫(yī)院帶來(lái)不必要的麻煩甚至糾紛，只有及時(shí)、完整地回收病案，才能確保病案信息資料的最大化利用。

關(guān)鍵詞：疾病分類；手術(shù)操作分類；病案

1 病案及時(shí)歸檔的重要性

1.1 便于及時(shí)統(tǒng)計(jì)與上報(bào)醫(yī)療信息

病案信息是醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)來(lái)源信息。病案及時(shí)歸檔使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病案信息統(tǒng)計(jì)工作人員能及時(shí)整理并通過(guò)衛(wèi)生信息上報(bào)醫(yī)療信息，為衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持。通過(guò)整體病案信息的分析，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，如住院日是否延遲、手術(shù)率是否偏高、單病種費(fèi)用是否偏高等，通過(guò)病案信息的掌握能及時(shí)提出改進(jìn)措施，最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的目的。

1.2 滿足患者的需求

病案中有關(guān)患者的資料，如病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、各種檢查報(bào)告單、長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、已成為醫(yī)療事故鑒定、農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)核查、交通事故和傷殘鑒定、公檢法辦案、工傷以及職業(yè)病診斷的憑證。在有效的時(shí)間內(nèi)能否及時(shí)提供病案資料體現(xiàn)出醫(yī)院病案管理質(zhì)量和服務(wù)水平的高低。

2 討論

2.1 病案延遲歸檔的原因

1）醫(yī)院監(jiān)督管理制度不健全。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科主任對(duì)病案管理重視程度不夠，他們只重視臨床一線工作，沒(méi)有把病案歸檔管理問(wèn)題納入常態(tài)化管理。雖然對(duì)出院病案歸檔的時(shí)限有明確要求，但對(duì)病案歸檔超期嚴(yán)重的科室也未指定專人負(fù)責(zé)。醫(yī)院缺乏獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致科室不關(guān)心歸檔率情況。輔助科室責(zé)任不明確，至使輔助檢查報(bào)告不能按時(shí)送達(dá)，造成病案不完整，影響出科歸檔。

2）臨床醫(yī)師重視臨床診療輕病案書(shū)寫(xiě)。一些臨床醫(yī)師把工作重點(diǎn)放在臨床診療，忽視病案書(shū)寫(xiě)，他們?nèi)粘Ｒ獡?dān)負(fù)看門(mén)診、手術(shù)、查房、會(huì)診、教學(xué)等任務(wù)，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄，病歷資料的重要性認(rèn)識(shí)不足，法律意識(shí)差[3]。一份病案從上到下需要各級(jí)醫(yī)師簽名，轉(zhuǎn)科的病案需要多科室醫(yī)師簽名，有的病案雖然住院醫(yī)師早整理好了，但由于上級(jí)醫(yī)師、科主任或者其他科室的醫(yī)師不能及時(shí)審簽、簽名，而延誤了病案的歸檔；病歷中病程記錄、體溫單等資料打印不全，由于住院醫(yī)師不能及時(shí)簽名，導(dǎo)致病案的延遲歸檔。

3）醫(yī)護(hù)人員工作繁重。有的臨床科室出院率比較高，如肝膽外科平均每個(gè)住院醫(yī)師每月要寫(xiě)40多份病歷，加上平時(shí)手術(shù)（平均每天3、4臺(tái)手術(shù)）等其他醫(yī)療任務(wù)，不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病案。臨床護(hù)理人員工作量大，也擔(dān)負(fù)著書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷、填寫(xiě)醫(yī)囑單、體溫單等任務(wù)[4]。臨床醫(yī)師提交病案一般先交到護(hù)理站，由護(hù)士檢查順序和護(hù)理病歷質(zhì)量，審核完后提交病案室。如果護(hù)士不能及時(shí)的審核病案，導(dǎo)致病案也不能及時(shí)歸檔。

3 加強(qiáng)病案歸檔工作的改進(jìn)措施

3.1 加大催收力度

病案管理部門(mén)應(yīng)高度重視病案回收工作，每天下午由病案管理人員到病房回收病案，每日下發(fā)病歷催繳單，電腦統(tǒng)計(jì)遲交病案份數(shù)及遲交天數(shù)。

3.2 科室成立科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室二級(jí)質(zhì)控員三人小組，負(fù)責(zé)督促科室歸檔工作

科主任外出時(shí)，應(yīng)授權(quán)二級(jí)醫(yī)師審核并簽字，以杜絕為急于歸檔而模仿簽字，造成不必要的法律糾紛；如果是護(hù)士整理或者是送達(dá)不及時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。輔助科室一般報(bào)告必須當(dāng)天能打印結(jié)果，病理報(bào)告不超過(guò)1周，超期限相關(guān)負(fù)責(zé)人追責(zé)。對(duì)于病案回收人員明確病案人員分工，以確保當(dāng)天回收病歷按時(shí)掃條形碼錄入，不延誤登記。并要求病案管理員對(duì)分包所轄科室病案回收情況納入病案回收人員績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)管與獎(jiǎng)罰力度

針對(duì)病案回收不及時(shí)的問(wèn)題，制定《2018年歸檔病歷考核獎(jiǎng)懲方案》，嚴(yán)格落實(shí)普通出院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。對(duì)延遲歸檔的出院病歷扣罰每份病歷50元，延遲1天加扣50元。特殊情況可以向病案室說(shuō)明，病案室可以酌情適當(dāng)延期。每月中旬定期在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示各臨床科室遲交病歷情況。如無(wú)特殊原因遲歸檔醫(yī)師按考核方案處罰。對(duì)科室歸檔率高及分管病人數(shù)多的醫(yī)師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師的積極性。

3.4 提高臨床醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)

2018年10月1日將要實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開(kāi)除的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。此條例中對(duì)病歷的及時(shí)可獲得性提出了更嚴(yán)格的要求，病歷長(zhǎng)時(shí)間不能及時(shí)回收，滯留在病房，對(duì)病歷的安全性是極大的隱患。隨著新條例的出臺(tái)和實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員及病案管理人員更應(yīng)該提高法律意識(shí)，保證病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

3.5 合理配置醫(yī)護(hù)人員

每年制定合理的人才計(jì)劃，充實(shí)醫(yī)療隊(duì)伍，減輕醫(yī)師的工作量，科室負(fù)責(zé)人也要在每個(gè)醫(yī)療小組的人員配置方面做調(diào)配，根據(jù)每個(gè)醫(yī)療組收治病人數(shù)，隨時(shí)調(diào)配人員減輕醫(yī)師工作量。

參考文獻(xiàn)

[1]李京梅，單學(xué)俊.遲收病案原因分析[J].中國(guó)病案，2011，12（1）：13-14.

[2]王小貞，黃其文.病案回收遲緩的調(diào)查分析[J].中國(guó)病案，2010，11（3）：8-9.

[3]戚未央.對(duì)醫(yī)院病案歸檔難問(wèn)題的調(diào)查分析[J].浙江檔案，2011，（2）：39-40.

[4]唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調(diào)查[J].中國(guó)病案，2013，14（5）：5-7.