李玲　陶鳳瑛　陳劍華

[摘要] 目的 探討代幣法對(duì)慢性精神分裂癥患者森田療法作業(yè)期始動(dòng)性缺乏的影響。 方法 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心康復(fù)二科2015年7月～2016年12月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的慢性精神分裂癥患者105例，隨機(jī)分為對(duì)照組（51例）和代幣法干預(yù)組（54例）。對(duì)照組按原抗精神病藥物治療配合森田療法；代幣法干預(yù)組在原抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上給予代幣法森田療法。分別于治療前后使用NOSIE-30量表及Butler始動(dòng)性缺乏評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分比較。 結(jié)果 NOSIE-30量表組內(nèi)比較顯示，代幣法干預(yù)組治療后社會(huì)能力、社會(huì)興趣以及個(gè)人衛(wèi)生因子分高于治療前，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于治療前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；組間比較顯示，治療后代幣法干預(yù)組的社會(huì)能力、社會(huì)興趣以及個(gè)人衛(wèi)生因子分均高于對(duì)照組，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Butler始動(dòng)性缺乏評(píng)分表組內(nèi)比較顯示，治療后代幣法干預(yù)組Butler量表總分低于治療前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；組間比較顯示，治療后代幣法干預(yù)組的Butler量表總分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后兩組患者Butler量表的減分率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 代幣法干預(yù)可顯著改善慢性精神分裂癥患者在森田療法作業(yè)期出現(xiàn)的始動(dòng)性缺乏。

[關(guān)鍵詞] 慢性精神分裂癥；森田療法；始動(dòng)性缺乏

[中圖分類(lèi)號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（a）-0050-05

[Abstract] Objective To explore the effect of token intervention on the lack of initiation activity of chronic schizophrenia patients in the occupational therapy stage of Morita therapy. Methods There were 105 patients with chronic schizophrenia who met the standard set from the Second Rehabilitation Division of Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from July 2015 to December 2016 were chosen and randomly divided into control group （n = 51） and token intervention group （n = 54）. The patients in the control group were treated with both original antipsychotic drugs and Morita therapy， while those in the token intervention group were treated with token intervention in Morita therapy based on the treatment of original antipsychotic drugs. The Butler scale and NOSIE-30 scale were used to compare the patients before and after treatment. Results The results of NOSIE-30 scale comparison showed that the token intervention group′s social skills， social interests and personal hygiene factor scores were higher after treatment than before， but irritation， withdrawal and depression factor scores were lower than before， there were statistically significant differences （P < 0.01）. The token intervention group′s social skills， social interests and personal hygiene factor scores were higher than those in the control group′s， but irritation， withdrawal and depression factor scores were lower than those in the control group after treatment， there were statistically significant differences （P < 0.05）. The results of Butler scale comparison showed that the Butler score in the token intervention group after treatment was lower than before treatment， there was a statistically significant difference （P < 0.01）. The Butler score in the token intervention group was lower than the control group after treatment， there was a statistically significant difference （P < 0.01）. There was a statistically significant difference in Butler reduced rate between the two groups after treatment （P < 0.01）. Conclusion The token intervention in Morita therapy can significantly improve the lack of initiation activity of the chronic schizophrenia patients.endprint

[Key words] Chronic schizophrenia； Morita therapy； Lack of initiation activity

眾所周知，森田正馬教授在1920年左右創(chuàng)立森田療法[1]。森田療法主要有三種實(shí)施形式，即住院式森田療法、門(mén)診式森田療法以及生活發(fā)現(xiàn)會(huì)，而住院式森田療法是森田療法的主要形式，可分為四期：相對(duì)臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期和社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練期。作業(yè)期（包括輕作業(yè)期和重作業(yè)期）的特點(diǎn)是作業(yè)內(nèi)容比一般作業(yè)療法更為細(xì)致和系統(tǒng)化，它并不是通過(guò)生產(chǎn)得到報(bào)酬為目的，而是與日常生活緊密聯(lián)系在一起為目的的，且都是自發(fā)地想活動(dòng)、想做事，使患者達(dá)到面對(duì)現(xiàn)實(shí)、順其自然的目的，以減輕或消除不適癥狀。然而，慢性精神分裂癥患者大多存在始動(dòng)性缺乏，作業(yè)期治療臨床效果并不顯著。張秋波等[2]研究結(jié)果表明，在慢性精神精神分裂癥患者的康復(fù)中，代幣法有顯著效果，但對(duì)森田療法中出現(xiàn)的始動(dòng)性缺乏，尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)證明有效。本研究對(duì)慢性精神分裂癥患者在森田療法作業(yè)期實(shí)施36周的代幣法干預(yù)，以期改善患者的始動(dòng)性缺乏，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月～2016年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心康復(fù)二科接受森田療法的1305例住院患者中，選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡25～60歲；③目前穩(wěn)定期患者，PANSS量表<60分[4]；④Butler始動(dòng)性缺乏評(píng)分法>16分[5]；⑤服用非典型抗精神病藥物，近6個(gè)月藥物種類(lèi)及劑量均未調(diào)整；⑥倫理學(xué)要求：研究前對(duì)納入對(duì)象說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容、方法及保密原則，研究過(guò)程中隱去其真實(shí)姓名，以字母編號(hào)代替。所有患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2015-YJ-22）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重自殺傾向；②嚴(yán)重軀體疾?。虎鄄溉榛蛉焉锲趮D女。以隨機(jī)抽簽的方式將120例患者分為對(duì)照組和代幣法干預(yù)組，每組60例。期間由于病情變化及提前出院等原因，對(duì)照組脫落9例（脫落率15%），代幣法干預(yù)組脫落6例（脫落率6.67%）。最終共有105例（對(duì)照組51例，代幣法干預(yù)組54例）完成本研究。對(duì)照組男30例，女21例；年齡（52.67±6.66）歲；病程（30.31±8.80）年；抗精神病藥物用藥情況：?jiǎn)我挥盟?9例，合并用藥32例。代幣法干預(yù)組男30例，女24例；年齡（55.50±5.30）歲；病程（31.24±9.25）年；抗精神病藥物用藥情況：?jiǎn)我挥盟?4例，合并用藥30例。兩組在年齡、性別、病程、用藥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按原抗精神病藥物治療和常規(guī)森田療法。森田療法分四期：①相對(duì)臥床期1周，患者不參與任何文體活動(dòng)，介紹森田療法的治療觀點(diǎn)，提出配合治療要求、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治措施等。讓患者充分認(rèn)識(shí)自己的疾病是可治療、可控制的，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并要求寫(xiě)周記。②輕作業(yè)期2周，批閱患者上期的周記，并給予評(píng)語(yǔ)，對(duì)本期治療提出目標(biāo)，安排患者參加書(shū)法、折紙、拼圖、等輕作業(yè)內(nèi)容，完成后寫(xiě)出周記。③重作業(yè)期2周，批閱患者輕作業(yè)期的周記且給予評(píng)語(yǔ)，提出治療目標(biāo)。安排患者參加勞動(dòng)、文體活動(dòng)、樂(lè)器演奏練習(xí)、健身操、太極拳、跳繩、投籃等運(yùn)動(dòng)量較大的作業(yè)內(nèi)容。④社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練期1周：兩組患者均接受社會(huì)適應(yīng)、人際關(guān)系等內(nèi)容的訓(xùn)練（如情景模擬訓(xùn)練等），指導(dǎo)患者制訂今后的生活和工作計(jì)劃，為出院做準(zhǔn)備。森田療法中要求患者每一期結(jié)束后，都需要寫(xiě)周記，記錄自己的感受與體會(huì)，治療師進(jìn)行檢查和批閱，并寫(xiě)上適當(dāng)?shù)脑u(píng)語(yǔ)。通過(guò)周記可以了解患者的生活態(tài)度、所關(guān)心的事情以及病情變化等。同時(shí)也給口頭上難以表達(dá)的患者提供用筆傾訴、反省自己的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，也節(jié)省了“一對(duì)一”個(gè)別面談的繁瑣。森田療法以6周為1個(gè)療程，每周5 d，每天1次，每次40 min?；颊呙刻熘量祻?fù)科接受森田療法，治療結(jié)束送回病房。共研究6個(gè)療程，即36周。

1.2.2 代幣法干預(yù)組 在原抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上配合代幣法森田療法。代幣法森田療法是指在常規(guī)森田療法治療過(guò)程中，對(duì)主動(dòng)完成周記及主動(dòng)參與各項(xiàng)作業(yè)內(nèi)容的患者給予代幣券獎(jiǎng)勵(lì)[6]，以培養(yǎng)慢性精神分裂癥患者的自主性、主動(dòng)性以及參加作業(yè)的持久力和忍耐力。具體實(shí)施過(guò)程如下：

1.2.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 研究團(tuán)隊(duì)由2名專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師、2名精神科臨床醫(yī)師及6名精神科主管護(hù)師組成。2名精神科臨床醫(yī)師對(duì)6名精神科主管護(hù)師進(jìn)行量表評(píng)定的培訓(xùn)，按統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)10例入組患者進(jìn)行一致性測(cè)驗(yàn)，經(jīng)F檢驗(yàn)，證實(shí)評(píng)定者之間達(dá)到一致性。2名專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師對(duì)入組患者完成36周的森田療法。

1.2.2.2 設(shè)定代幣券及確定兌換物 兌換物設(shè)有物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)兩種。物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)主要為食物、學(xué)習(xí)用品以及日用品等；精神獎(jiǎng)勵(lì)主要有假日游園及聚餐等活動(dòng)。尤其是假日游園和聚餐，由于慢性精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院或家屬極少來(lái)院探望等原因，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)更顯珍貴。為此，患者會(huì)在各項(xiàng)活動(dòng)中力求做到規(guī)范，以期獲得所需要的代幣券。

1.2.2.3 建立兌換規(guī)則 代幣券可以進(jìn)行累積，至一定數(shù)量后兌換自己所需的物品，每個(gè)物品都是事先“標(biāo)價(jià)”好的，如筆記本需要10張代幣券，毛巾需要20張代幣券，假日游園需要50張代幣券等等。另外應(yīng)允的兌換規(guī)則，一定要堅(jiān)持兌現(xiàn)，不能為遷就個(gè)別人或個(gè)別情況而隨意變動(dòng)，以此來(lái)促進(jìn)目標(biāo)行為的實(shí)現(xiàn)和鞏固療效。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 Butler始動(dòng)性缺乏評(píng)分表 評(píng)定內(nèi)容：定時(shí)起床、主動(dòng)洗漱、衣著整潔、整理床鋪、自己打掃房間、主動(dòng)進(jìn)餐廳進(jìn)餐、按時(shí)服藥、按時(shí)就寢、主動(dòng)接受治療和護(hù)理、積極參加娛樂(lè)活動(dòng)、自己保管日用品、能夠?qū)⑷沼闷钒从猛痉诸?lèi)放置、主動(dòng)與人交往，共計(jì)13項(xiàng)。評(píng)分方法：上述每項(xiàng)行為按1～3分評(píng)分，主動(dòng)完成評(píng)1分，經(jīng)督促完成評(píng)2分，督促3次以上才能完成評(píng)3分[5]，以減分率≥30%為有效[6]。分別于治療前及治療36周后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分比較。endprint

1.3.2 精神科護(hù)理觀察（NOSIE-30）量表 由Honigfeld等編制于1965年，包含社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、退縮以及抑郁因子，共30個(gè)項(xiàng)目，主要用于住院的成年精神病人，特別是慢性精神病人。本量表為頻度量表，按照具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度，分為0～4分：0=無(wú)，1=有時(shí)是或有時(shí)有，2=較常發(fā)生，3=經(jīng)常發(fā)生，4=幾乎總是如此。NOSIE-30的因子分計(jì)算方法：社會(huì)能力=[20-（13、14、21、24、25項(xiàng)組分和）]×2；社會(huì)興趣=（4、9、15、17、19項(xiàng)組分和）×2；個(gè)人整潔=[8+（8、30項(xiàng)組分和）-（1、16項(xiàng)組分和）]×2；激惹=（2、6、10、11、12、29項(xiàng)組分和）×2：退縮=（5、22、27項(xiàng)組分和）×2；抑郁=（3、18、23項(xiàng)組分和）×2；其中，常數(shù)項(xiàng)主要是為了避免負(fù)分的出現(xiàn)，“×2”是為了便于一名評(píng)定員時(shí)的評(píng)定結(jié)果和規(guī)定的2名評(píng)定員的結(jié)果類(lèi)比，如為2名評(píng)定員，在因子分計(jì)算時(shí)只需將二者的評(píng)分相加便可。分別于治療前及治療36周后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NOSIE-30量表總分值及各因子分比較

兩組患者的NOSIE-30量表總分在治療前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后，代幣法干預(yù)組的社會(huì)能力、社會(huì)興趣以及個(gè)人衛(wèi)生因子分均高于對(duì)照組，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組患者NOSIE-30量表各因子分治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中，社會(huì)興趣因子分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；代幣法干預(yù)組NOSIE-30量表各因子分治療前后比較，治療后的社會(huì)能力、社會(huì)興趣以及個(gè)人衛(wèi)生因子分高于治療前，激惹、退縮以及抑郁因子分均低于治療前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Butler量表總分及治療后減分率比較

治療前，兩組患者Butler量表總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后，代幣法干預(yù)組的Butler量表總分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；對(duì)照組Butler量表總分治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；代幣法干預(yù)組Butler量表總分治療前后比較，治療后低于治療前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，兩組患者Butler量表減分率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

慢性精神分裂癥患者由于受病程或長(zhǎng)期住院的影響，大多存在始動(dòng)性缺乏，不僅加重患者的社會(huì)功能缺損，而且對(duì)患者的回歸社會(huì)極為不利[7]。當(dāng)前的抗精神病藥物對(duì)改善精神分裂癥的幻覺(jué)、妄想、行為紊亂等陽(yáng)性癥狀效果顯著，但對(duì)行為缺損等陰性癥狀的效果不顯著[8]。采用森田療法治療慢性精神分裂癥，主要是通過(guò)再訓(xùn)練、再學(xué)習(xí)，改變患者脫離現(xiàn)實(shí)的現(xiàn)狀，培養(yǎng)其獨(dú)立的生活能力和社會(huì)適應(yīng)能力，減少衰退和精神殘疾。

始動(dòng)性缺乏又稱主動(dòng)性缺乏，屬于行為缺損的范疇，是指患者從不主動(dòng)完成自己有能力去完成的行為，如起床、洗漱、穿衣、整理床鋪、進(jìn)餐以及與人接觸等，都要經(jīng)過(guò)護(hù)理人員或家屬的反復(fù)督促、命令才去被動(dòng)完成[7]。久而久之加重了患者的行為缺損，更不利于患者的精神康復(fù)及回歸社會(huì)[9]。

代幣法，又稱“標(biāo)記獎(jiǎng)酬法”，它是融合獎(jiǎng)勵(lì)法、行為塑造法、行為契約法、自我調(diào)控于一體的方法，其主要目標(biāo)是促進(jìn)目標(biāo)行為的出現(xiàn)和不良行為的減少或消退，采用循序漸進(jìn)的方法，以提高一個(gè)人持之以恒的能力和對(duì)培養(yǎng)某方面的興趣。另外嚴(yán)格按照制訂的行為契約來(lái)執(zhí)行，才能塑造新的行為，從而得到獎(jiǎng)勵(lì)，這種獎(jiǎng)勵(lì)可以對(duì)行為的改變以及自身的意志力進(jìn)行強(qiáng)化，最終得到目標(biāo)行為[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)采用代幣干預(yù)的方式對(duì)慢性精神分裂癥患者森田療法作業(yè)期的始動(dòng)性缺乏有一定療效。這與鄭永梅[12]的研究結(jié)果相似，結(jié)果顯示行為矯正治療可改善慢性精神分裂癥患者的始動(dòng)性缺乏，另外還發(fā)現(xiàn)，代幣治療法對(duì)慢性精神病人的康復(fù)訓(xùn)練起到良好效果。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者采用森田療法后，常規(guī)森田療法和代幣法森田療法對(duì)NOSIE-30量表各因子分都有改善，而代幣法森田療法的效果更為顯著（P < 0.01）。本研究結(jié)果與之前梁可美等[13]的研究有相同之處，表明代幣法可有效提高精神疾病患者的社會(huì)興趣，改善患者的負(fù)性情緒，使患者獲得對(duì)生活的體驗(yàn)和自信。

Li等[14]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用自己創(chuàng)造的獨(dú)特療法，對(duì)慢性精神分裂癥患者實(shí)施森田療法，對(duì)患者自知力的恢復(fù)可取得一定療效。改良森田療法的概念是，重視臨床治療中以快速取得療效為目的的原則，以森田學(xué)說(shuō)的理論作為基礎(chǔ)，融合認(rèn)知療法和行為療法等技巧，可以使森田療法的理論和技巧在廣泛的精神疾病治療中得以應(yīng)用的同時(shí)，進(jìn)而改善治療效果[15]。傳統(tǒng)的森田療法是通過(guò)臥床、作業(yè)等來(lái)達(dá)到治療目的。實(shí)際上，森田療法的作用機(jī)制是通過(guò)多種途徑，不應(yīng)拘泥于某一種形式，而應(yīng)隨著時(shí)代的變遷而不斷變化，還應(yīng)與不同的文化相結(jié)合，只有這樣，才能充分地弘揚(yáng)其精髓，使患者達(dá)到面對(duì)現(xiàn)實(shí)、順其自然的目的，以減輕或消除不適癥狀[16]。對(duì)一種療法的最大尊重莫過(guò)于在臨床上充分地運(yùn)用，不斷地改革，使其永遠(yuǎn)具有生命力，代幣法森田療法是代幣法+常規(guī)森田療法+藥物治療。伴隨時(shí)空的變化對(duì)應(yīng)地改變心理療法的操作會(huì)使其更加適應(yīng)應(yīng)用對(duì)象，并且提高療效[17-18]。代幣法森田療法發(fā)揮了慢性精神分裂癥患者的主動(dòng)性，注重自主性，可顯著改善患者在森田療法作業(yè)期出現(xiàn)的始動(dòng)性缺乏。代幣法干預(yù)森田療法作業(yè)期有助于激勵(lì)患者對(duì)生活和工作的興趣，培養(yǎng)其獨(dú)立的生活能力和社會(huì)適應(yīng)能力，改善人際關(guān)系[19]，減輕患者的焦慮、抑郁、敵對(duì)等負(fù)性情緒，從而提高對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的應(yīng)激能力，減輕衰退和殘疾程度，恢復(fù)社會(huì)功能[20]，最后回歸到社會(huì)現(xiàn)實(shí)生活中去。endprint

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（收稿日期：2017-09-02 本文編輯：程 銘）endprint