萬玲，金晶，涂元翠，馬春紅，陳會(huì)

（南京醫(yī)科大學(xué)邦德骨科醫(yī)院 骨創(chuàng)科，江蘇 南京 210000）

軟組織缺損合并創(chuàng)面感染是臨床上較棘手的難題，選擇帶血管蒂皮瓣修復(fù)是十分有效的方法[1-3]。及時(shí)有效護(hù)理是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期康復(fù)訓(xùn)練可獲得理想功能。2013年8月-2017年12月，我院采用帶血管蒂皮瓣移植修復(fù)肢體軟組織缺損并感染創(chuàng)面19例，術(shù)后皮瓣全部成活，傷口無感染達(dá)Ⅰ期愈合，獲得滿意效果，報(bào)道如下。

1 一般資料

本組19例，男12例，女7例；年齡23～63歲，平均43歲。軟組織缺損并感染部位：手背皮膚缺損5例，足踝區(qū)皮膚缺損11例，小腿下段皮膚缺損2例，脛骨上段皮膚缺損1例。切取皮瓣部位：超薄腹股溝交叉皮瓣5例，逆行腓腸神經(jīng)鏈?zhǔn)窖軑u狀皮瓣11例，逆行腓動(dòng)脈穿支皮瓣2例，順行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣1例。皮瓣切取面積：5 cm×10 cm～8 cm×17 cm。手術(shù)時(shí)機(jī)：急診手術(shù)1例，擇期手術(shù)18例。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，避免蒂部受壓，調(diào)配藥物應(yīng)用，促進(jìn)靜脈回流，早期康復(fù)訓(xùn)練等措施。19例皮瓣全部成活，皮瓣血運(yùn)良好。隨訪2～3個(gè)月，移植的皮瓣膚色與周圍皮膚接近，無色素沉著，鄰近的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

帶血管蒂皮瓣移植行感染創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)中盡管進(jìn)行了徹底清創(chuàng)，局部的炎癥反應(yīng)仍然存在，常是導(dǎo)致血管危象發(fā)生的重要原因，甚至可導(dǎo)致手術(shù)失敗[4-6]。針對(duì)這一特點(diǎn)臨床醫(yī)護(hù)已引起高度重視，術(shù)后護(hù)理重心主要側(cè)重于這一環(huán)節(jié)，方可確保手術(shù)獲得成功。

2.1 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)

炎癥創(chuàng)面行帶血管蒂皮瓣修復(fù)，尤其超薄皮瓣，需重點(diǎn)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)。常規(guī)將患者安置于專護(hù)病房（距離護(hù)士辦公區(qū)最近的病房），定時(shí)觀察血液循環(huán)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生有效處置。此外，強(qiáng)化提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)技能，熟知?jiǎng)用}危象、靜脈危象臨床表現(xiàn)，高度警覺護(hù)理檢測指標(biāo)異常所引起的不良后果，術(shù)后手術(shù)的成敗在于護(hù)理的細(xì)微之中。

2.2 避免蒂部血管受壓

帶血管蒂皮瓣移植術(shù)，其皮瓣的血供來自蒂部，避免蒂部血管受壓是術(shù)后護(hù)理不可忽視的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)理查房要著重檢查外固定是否失位、術(shù)肢位置是否適度、皮瓣蒂部是否受壓，尤其夜間患者入睡時(shí)，術(shù)肢常會(huì)不自覺出現(xiàn)移動(dòng)，當(dāng)班護(hù)士夜巡時(shí)應(yīng)特別注意。一旦出現(xiàn)蒂部受壓應(yīng)立即糾正，否則可導(dǎo)致皮瓣供血障礙，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.3 調(diào)配治療藥物應(yīng)用

皮瓣術(shù)后有效用藥主要體現(xiàn)“三抗”治療，即抗感染、抗血液凝固和抗血管痙攣。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)24 h治療時(shí)段將“三抗”治療用藥間隔時(shí)間進(jìn)行調(diào)配，列出抗菌藥物、抗凝藥物和抗血管痙攣藥物間隔時(shí)段預(yù)案，保持24 h連續(xù)給藥，最后用抗凝藥物維持至第2天與治療藥物銜接。這一措施對(duì)確保手術(shù)成功起到了積極的作用。

2.4 促進(jìn)患肢靜脈回流

術(shù)肢因治療需要常予以外固定或強(qiáng)迫體位，下肢靜脈回流“四要素”之一的“機(jī)泵”作用受到限制，可致靜脈血流緩慢、靜脈壓力升高。就皮瓣移植術(shù)后而言，存在發(fā)生靜脈危象的風(fēng)險(xiǎn)。從全身狀況而言，亦存在發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。在下肢皮瓣術(shù)后護(hù)理中特別注重了上述“兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)”，制定促進(jìn)患肢靜脈回流措施，以不影響皮瓣血運(yùn)為原則，定時(shí)進(jìn)行術(shù)區(qū)近端向心性手法驅(qū)血，加速靜脈回流。對(duì)于非踝部區(qū)域皮瓣手術(shù)患者，則采用主動(dòng)或被動(dòng)背伸和跖屈關(guān)節(jié)，恢復(fù)“機(jī)泵”作用，促進(jìn)靜脈回流。經(jīng)過采用有效預(yù)防措施，本組無任何靜脈回流障礙并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 早期功能康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后康復(fù)就骨科而言越早越好[7]，但對(duì)于皮瓣術(shù)后功能康復(fù)時(shí)段要求則有所不同，通常應(yīng)在確定皮瓣成活之后（術(shù)后10 d后）進(jìn)行，否則可因過早實(shí)施功能康復(fù)訓(xùn)練而導(dǎo)致血管危象，反而對(duì)患者整體恢復(fù)不利。適時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，主要是肢體大關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)與肌肉收縮訓(xùn)練，手部小關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸、對(duì)掌對(duì)指、捏握等功能康復(fù)[8，9]。教會(huì)患者或家人功能康復(fù)訓(xùn)練方法，制定訓(xùn)練計(jì)劃，定期進(jìn)行隨訪，使患者始終處于功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)之中。