王英皎，王杰

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外4科，遼寧 沈陽 110024；2.中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

壓瘡患者的組織缺損是臨床常見問題，較淺的組織缺損通過換藥和清創(chuàng)有可能治愈，但較深組織缺損往往數(shù)月甚至數(shù)年不愈合。穿支皮瓣是近年來提出的新概念，是皮瓣移植技術(shù)又一新發(fā)展[1，2]。近年來，隨著對穿支皮瓣解剖的認識加深，穿支皮瓣開始得到重視并被應(yīng)用于修復(fù)四肢、胸部及頭面部等創(chuàng)面。我科對一例壓瘡Ⅳ度患者予以穿支皮瓣修復(fù)，術(shù)后取得較滿意效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 一般資料

患者 女，61歲，于2008年患視神經(jīng)脊髓炎（德維克病Devic），腰部以下截癱，左眼瞼下垂，視力喪失，口服潑尼松治療，效果欠佳；患者骶尾部感染伴潰瘍形成，2015年4月外院治療3個月，感染加重伴皮膚缺損。2015年8月17日轉(zhuǎn)入沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科繼續(xù)治療。入院時患者腰部以下截癱，骶尾部見一潰瘍創(chuàng)面，直徑10 cm，深達骶骨，內(nèi)見炎性肉芽，可見竇道；追問病史20 d前于外院住院時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。診斷：Ⅳ度壓瘡；Ⅳ度壓瘡伴潰瘍形成；視神經(jīng)脊髓炎（德維克病）；雙下肢血栓形成。應(yīng)用臀上動脈皮膚穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

2 臨床護理

2.1 術(shù)前心理護理及準備

患者長期臥床，壓瘡久治不愈，并且視神經(jīng)脊髓炎是臨床上難以治愈的疾病，病程長，易復(fù)發(fā)。患者伴有發(fā)熱、偏癱、雙目失明，嚴重破壞了患者生活模式及生活規(guī)律，對患者的心理創(chuàng)傷較大。護理人員應(yīng)給予語言鼓勵，消除其恐懼、焦慮感，做好健康宣教，使患者在積極氣氛中以樂觀的態(tài)度接受治療。完善術(shù)前常規(guī)檢查，用彩色多普勒定位穿支血管蒂部做明顯標記并予以保護，做好供區(qū)皮膚的護理[3]。做好術(shù)區(qū)及皮瓣供區(qū)備皮、清潔工作，排除供區(qū)皮膚病及潰瘍性創(chuàng)面，確保供區(qū)皮膚完好。

2.2 高熱護理

因患者持續(xù)發(fā)熱，按醫(yī)囑給予退熱藥并及時給予物理降溫，按醫(yī)囑補液。

2.3 術(shù)后基礎(chǔ)常規(guī)護理

⑴術(shù)后補液。應(yīng)根據(jù)尿量、血流動力學(xué)指標、中心靜脈壓、脈壓等來調(diào)配輸液量、速度及液體成分比例，避免出現(xiàn)水中毒和電解質(zhì)紊亂。⑵密切觀察患者全身皮膚黏膜有無異常出血點及創(chuàng)口邊緣滲血情況，及時發(fā)現(xiàn)由于術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝治療引起的出血反應(yīng)。⑶鼓勵指導(dǎo)患者進行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時翻身扣背，預(yù)防肺部并發(fā)癥。⑷患者術(shù)后絕對臥床休息10d。⑸皮瓣局部用60W烤燈照射保暖，燈距30～40cm。絕對臥床可保證吻合口的張力，利于吻合口的愈合。防止因活動而引起血管痙攣，因痙攣易造成血管栓塞，影響皮瓣成活。⑹術(shù)后予俯臥位、側(cè)俯臥位交替進行，極度不舒適時可給予仰臥位，但要避開穿支皮瓣蒂部受壓，以免影響皮瓣血運循環(huán)。⑺病室準備。室內(nèi)禁煙，室溫保持在22℃～25℃，濕度60%，定時通風(fēng)，限制探視。

2.4 皮瓣血運觀察及引流管的護理

穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm）供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇[4]。術(shù)后嚴密觀察皮瓣血運情況，皮溫、張力、毛細血管充盈情況及敷料有無滲出。術(shù)后前3d每0.5小時觀察1次，如皮瓣情況良好，3 d后改為每2小時觀察1次。在自然光下皮瓣正常時顏色紅潤且多略腫脹，若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色由紅潤變蒼白，皮溫下降，張力低，毛細血管反應(yīng)變慢或消失，提示動脈危象。如皮瓣顏色變暗紅、紫紅或暗紫，皮溫正?；蚱?，皮瓣張力增高，腫脹明顯加重，則提示靜脈危象。應(yīng)及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理措施。穿支皮瓣顏色較傳統(tǒng)皮瓣色淺，術(shù)后3日內(nèi)皮溫略低屬于正?，F(xiàn)象。妥善固定引流管，防止擠壓、折疊、扭曲、堵塞，以保證引流通暢，并觀察引流液的量、色，記錄引流是否有效。

2.5 供區(qū)的觀察及護理

注意觀察傷口滲血情況，保持敷料干燥整潔，包扎完好[5]。觀察切口敷料是否松脫，注意及時更換敷料。避免出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚濕疹，并囑患者家屬幫助患者保持床鋪及創(chuàng)面敷料的清潔、干燥，避免大小便的污染，出現(xiàn)不適反應(yīng)后及時向醫(yī)護人員匯報。

2.6 下肢深靜脈血栓護理

本例患者經(jīng)雙下肢靜脈彩超示右側(cè)腓靜脈血栓形成，給予口服華法林鈉片5 mg，1次/d抗凝治療。囑患者臥床休息，禁止按摩患肢，注意保暖，避免碰觸患腿及在患肢進行靜脈輸液或物理治療，每天注意觀察患肢皮膚溫度變化，測量肢體圍度并記錄。

2.7 藥物治療的護理

因德維克病需用大劑量激素治療，所以在服藥期間，除觀察藥物療效外，應(yīng)督促患者按融按量服藥，根據(jù)病情及醫(yī)囑逐漸減量。密切注意激素治療的副作用，如高皿壓、消化性潰瘍等。

2.8 安全護理

患者視力障礙影響其對周圍事物的觀察及判斷，易發(fā)生碰傷、墜床等意外。故病房保持布局合理、光線充足、生活必需品放在固定、易取位置；環(huán)境安靜，地面清潔無積水，床兩側(cè)有防護欄，呼叫器放在手邊，有條件者安排在單間病房。

3 討論

對于骶尾部巨大壓瘡患者，應(yīng)首先清除創(chuàng)面，保持其清潔干燥，其次可采用負壓封閉引流技術(shù)，觀察并記錄其恢復(fù)情況，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面顯著縮小、壞死組織清除干凈、新鮮的肉芽重新長出等現(xiàn)象后，可進行Ⅱ期皮瓣修復(fù)。相對而言，采用穿支皮瓣修復(fù)骶骨尾部壓瘡，臀部外形好，皮瓣耐磨強度大。且手術(shù)可操作性較強，不良反應(yīng)較小，是當前較為滿意的治療方式[6]。但穿支皮瓣對血管吻合技術(shù)要求高，加上骶尾部創(chuàng)面滲血較多，很容易發(fā)生血腫并壓迫和刺激血管引發(fā)痙攣，所以應(yīng)按照顯微外科手術(shù)對待。本例經(jīng)有效治療及精心護理，患者壓瘡創(chuàng)面已修復(fù)，無肺部感染發(fā)生。

本例患者因腰椎以下感覺喪失未給予止痛護理。