劉歡，李崇杰，梁曉旭，沙德峰，于灝

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外1科，遼寧 沈陽 110024）

目前，對(duì)于手外傷后指端皮膚軟組織缺損并伴骨、關(guān)節(jié)、肌腱等組織缺損裸露病例，具有較多的修復(fù)方法，如：腹部皮瓣、鄰指皮瓣、游離植皮等?；颊咝g(shù)后對(duì)患指外觀、活動(dòng)能力等指標(biāo)存在較高的要求，因此操作簡(jiǎn)單、副作用小、供區(qū)損傷少的手術(shù)方式已經(jīng)在臨床廣為應(yīng)用[1-4]。2017年1月-6月我科收治指端缺損患者30例，根據(jù)缺損的范圍及程度，采用不同手術(shù)治療，均取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，女13例，男17例；年齡23～65歲，平均42歲。損傷指別：拇指5例，示指8例，中指7例，環(huán)指8例，小指2例。指端缺損＜1.0 cm 15例，缺損在1.0～2.0 cm之間8例，缺損＞2.0 cm且指骨外露4例，單純指端腹側(cè)缺損＜2.0 cm 3例。住院時(shí)間7～30d，平均 10 d。

1.2 手術(shù)方法

⑴指端缺損超過1.0 cm且無骨外露，采用“V-Y”推進(jìn)皮瓣法。在缺損指端的一側(cè)形成一個(gè)倒三角形皮瓣，直邊切口在手指的側(cè)中線上，遠(yuǎn)端在甲溝側(cè)緣與底邊相交處，皮瓣的底邊為缺損區(qū)掌側(cè)截面的寬度，一般為0.5～1.2 cm，將皮膚及皮下軟組織切取推進(jìn)覆蓋創(chuàng)區(qū)。⑵缺損在1.0～2.0 cm采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣。在患指近節(jié)指?jìng)?cè)方設(shè)計(jì)一以中、近節(jié)指動(dòng)脈為軸點(diǎn)，以點(diǎn)至指根部指動(dòng)脈搏動(dòng)處連線為軸，依指端創(chuàng)面外形和大小于指?jìng)?cè)方取略大于創(chuàng)面的皮瓣，以龍膽紫溶液術(shù)中畫線標(biāo)識(shí)，皮瓣的兩側(cè)不超過指掌、背側(cè)的正中線，近端不超過近指橫紋，面積2 cm2～5 cm2，解剖平面為深筋膜和腱鞘淺層之間的疏松層，在手術(shù)顯微鏡下將指神經(jīng)及指動(dòng)脈分出游離，血管夾臨時(shí)夾閉皮瓣近端指動(dòng)脈，松開止血帶，如皮瓣紅潤，創(chuàng)緣滲血，紅白反應(yīng)良好，結(jié)扎切斷指動(dòng)脈近端，在指動(dòng)脈深層游離皮瓣，皮瓣切取成功后經(jīng)明道旋轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋創(chuàng)面。⑶指端缺損超過2.0 cm指骨外露采用腹部皮管修復(fù)法。在腹壁下動(dòng)脈體表投影點(diǎn)，設(shè)計(jì)皮管，腹部皮管直徑略大于外露指骨，將外露指骨嵌入到設(shè)計(jì)的皮管中，術(shù)后3周斷蒂。⑷單純指腹處缺損＜2.0 cm，在鄰近手指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)大于創(chuàng)區(qū)的皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn)，且皮瓣一端仍與供區(qū)相連，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)打包植皮，鄰指皮瓣術(shù)后2周斷蒂。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌、抗凝、解痙、促愈合等藥物對(duì)癥治療，定期換藥更換敷料。拆線后在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)患指的主、被動(dòng)屈伸功能行康復(fù)訓(xùn)練，配合支具或使用手指壓力手套幫助皮瓣進(jìn)一步消腫和塑形。

2 結(jié)果

術(shù)后30例均獲得隨訪，時(shí)間2～4個(gè)月。所有患者均Ⅰ期愈合，無明顯皮瓣壞死、功能障礙等并發(fā)癥，皮瓣外觀滿意，無明顯臃腫，手指功能良好。四種皮瓣治療指端缺損，“V-Y”推進(jìn)皮瓣術(shù)后皮瓣腫脹程度最小，且兩點(diǎn)辨別覺最高。腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣腫脹程度最高，兩點(diǎn)辨別覺最差。逆行島狀皮瓣及鄰指皮瓣術(shù)后腫脹程度及兩點(diǎn)辨別覺居中。術(shù)后所有患者指端外形均較滿意，腹部皮管及鄰指皮瓣修復(fù)者需二次手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高。

3 討論

治療指端缺損的手術(shù)方法較多，如何根據(jù)指端缺損的程度選擇適合的手術(shù)治療方法，是我們臨床工作者的一項(xiàng)重要的選擇。推進(jìn)皮瓣是利用指端豐富的微血管網(wǎng)以及皮下組織可移動(dòng)性，利用創(chuàng)緣鄰近皮膚推移覆蓋指端缺損創(chuàng)面。孫金剛等[5]應(yīng)用改良“V-Y”推進(jìn)皮瓣治療46例指尖缺損，皮瓣、植皮全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪2～9個(gè)月，明顯改善了手指外形，兩點(diǎn)辨別覺，觸、痛、溫覺與正常手指無明顯差異，手指功能滿意。此類推進(jìn)皮瓣是局域性皮瓣，供受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地及組織結(jié)構(gòu)相似，修復(fù)后指端皮膚耐磨，外觀及功能良好，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，無需特殊設(shè)備和顯微外科技術(shù)，但只能修復(fù)面積較小的皮膚缺損。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣以指固有動(dòng)脈、神經(jīng)走向?yàn)檩S線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，牽起皮瓣保留指固有動(dòng)脈及周圍筋膜組織為蒂，旋轉(zhuǎn)180°移至指端缺損創(chuàng)面。王淑杰等[6]采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚脫套傷15例，獲得良好效果。該皮瓣與受區(qū)皮膚相近，耐磨，外形滿意，但犧牲了一條主要?jiǎng)用}，導(dǎo)致患指的耐寒性、外形及屈伸功能均差于“V-Y”推進(jìn)皮瓣。腹部皮管及鄰指皮瓣由于需要再次手術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。

指端缺損修復(fù)應(yīng)采取個(gè)體化治療方案。根據(jù)缺損類型、損傷的指別、患者的職業(yè)、年齡，結(jié)合患者意愿、醫(yī)療條件等確定治療方案，以盡量保留傷指長度，恢復(fù)傷指外形、感覺及功能為治療原則。對(duì)于有再植條件的離斷指端，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行再植是最好的治療方法，對(duì)于無法再植的指端缺損的治療仍以皮瓣修復(fù)為主。目前隨著人們對(duì)血管再生、上皮細(xì)胞新生、組織工程等研究的深入，期望能夠找到一種操作簡(jiǎn)便、安全可靠、創(chuàng)傷小且能使傷指恢復(fù)良好的外形和功能的治療方法[7]。