郭欣

（鞍山臺(tái)安恩良醫(yī)院 骨2科，遼寧 鞍山 114100）

拇指指端缺損常因拇指功能的重要性而行拇指再造或皮瓣修復(fù)?？晒┻x擇的皮瓣種類眾多[1-3]。掌側(cè)矩形推進(jìn)皮瓣因組織臨近，易于切取，損失小，感覺(jué)及耐磨性好，為廣大基層醫(yī)生及患者接受[4，5]。我院于2012年7月-2017年12月，應(yīng)用掌側(cè)矩形推進(jìn)皮瓣修復(fù)拇指指端缺損20例，臨床效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡15～55歲。甲根以遠(yuǎn)缺損18例，甲根已近指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損2例；指端橫行缺損16例，掌側(cè)面缺損4例。致傷原因：切割傷15例，擠軋傷5例。所有患者均有指骨骨外露。

1.2 手術(shù)方法

手指殘端處理：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，用3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底止血。末節(jié)指骨殘端修整圓滑，殘留有甲床者切除部分甲皺襞以延長(zhǎng)甲床，無(wú)甲床殘留者切除殘留甲基質(zhì)。

皮瓣設(shè)計(jì)及切?。阂詢蓚?cè)側(cè)中線設(shè)計(jì)切口線，切口近端依術(shù)中所需可達(dá)近節(jié)近端。沿設(shè)計(jì)線逐層切開，注意保護(hù)兩側(cè)指動(dòng)脈、指神經(jīng)，并保留于皮瓣內(nèi)。

修復(fù)創(chuàng)面：將拇指指間關(guān)節(jié)屈曲并向前推進(jìn)皮瓣，先將皮瓣遠(yuǎn)端正中處與拇指殘端背側(cè)正中縫合，修整皮瓣兩側(cè)側(cè)角后分別與背側(cè)創(chuàng)面以4/0線全層縫合，兩側(cè)各留置引流條若干。

1.3 術(shù)后處理

以膠袋彈性固定拇指指間關(guān)節(jié)屈曲位，2～3 d換藥一次，術(shù)后14 d拆線。拆線后行拇指背伸指間關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，以逐漸牽拉皮瓣。

2 結(jié)果

所有皮瓣全部成活，經(jīng)2個(gè)月～6年隨訪，皮瓣外形飽滿圓潤(rùn)，色澤良好并較術(shù)后明顯延長(zhǎng)，耐磨性佳，痛覺(jué)正常，無(wú)勾甲畸形，指間關(guān)節(jié)屈伸功能良好。2例甲床殘端部分壞死，經(jīng)局部換藥脫痂后愈合。

3 討論

3.1 掌側(cè)矩形推進(jìn)皮瓣修復(fù)拇指指端缺損適應(yīng)證

因拇指功能的重要性，對(duì)于拇指離斷缺損的病例，如條件允許，拇指再造依舊是第一選擇[6，7]。但對(duì)于拇指缺損較少，無(wú)再造條件或不愿再造修復(fù)者，皮瓣修復(fù)仍是較為理想的選擇。而掌側(cè)矩形推進(jìn)皮瓣需要向前或向上推進(jìn)，推進(jìn)距離有一定限度，并且需要屈曲指間關(guān)節(jié)以縮短缺損長(zhǎng)度，因此更適于拇指指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的橫行或掌側(cè)面小面積缺損。背側(cè)缺損因需要推進(jìn)更長(zhǎng)距離，且受指骨頂壓，不宜采用。

3.2 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，可一次性完成修復(fù)，不犧牲其他健康組織；皮瓣為創(chuàng)面臨近組織，相似度好，耐磨程度及感覺(jué)基本正常；切口瘢痕位于拇指兩側(cè)生理性切口線上，不宜受磨損而破潰；經(jīng)功能訓(xùn)練后，皮瓣可延展伸長(zhǎng)，一定程度上彌補(bǔ)了拇指短縮。

缺點(diǎn)：皮瓣切取過(guò)程中，易損傷指動(dòng)脈指神經(jīng)；如皮瓣游離過(guò)長(zhǎng)，可能影響背側(cè)組織血運(yùn)，這可能與過(guò)多切斷指動(dòng)脈背側(cè)支有關(guān)；術(shù)后短期內(nèi)拇指伸直受限且略顯短小。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

為了確保手術(shù)成功，以期獲得預(yù)期的臨床效果，我們認(rèn)為，必須注意以下幾點(diǎn)：切口不宜過(guò)于靠近掌側(cè)，以免損傷指動(dòng)脈指神經(jīng)，可在屈肌腱腱鞘表面游離。在游離皮瓣過(guò)程中，屈曲指間關(guān)節(jié)測(cè)試皮瓣推進(jìn)后縫合口的張力，如張力不大則勿需過(guò)度向近端游離皮瓣，以免影響背側(cè)血運(yùn)。術(shù)后宜暫時(shí)彈性固定拇指指間關(guān)節(jié)屈曲位，以減輕縫合口張力。