李堅強，范春海

（商丘市第一人民醫(yī)院分院 手足外科，河南 商丘 476000）

手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損在臨床手外傷中較為常見，如果不能及時修復(fù)，會導(dǎo)致手功能不健全，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2016年5月-2017年5月，我科采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)單手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡18～51歲，平均37.2歲。傷因：機器傷8例，重物壓砸傷6例，電鋸傷6例。指別：拇指5指，示指6指，中指4指，環(huán)指4指，小指1指。缺損面積：2.6 cm×1.6 cm～3.6 cm×3.2 cm，均伴有肌腱外露。急診修復(fù)8例，擇期修復(fù)12例，均采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴指端創(chuàng)面肉芽組織新鮮，傷口無感染。⑵均為單手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損。⑶年齡為18～51歲。⑷掌側(cè)皮膚軟組織缺損面積為2.6 cm×1.6 cm～3.6 cm×3.2 cm，且有肌腱外露。⑸無嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病及糖尿病。

1.3 手術(shù)方法

創(chuàng)面處理：對患指創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，去除污染及失活組織，并游離優(yōu)勢側(cè)指動脈、靜脈，標(biāo)記備用。污染嚴(yán)重創(chuàng)面先用凡士林紗布覆蓋，待創(chuàng)面無感染跡象時，行跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)。

皮瓣設(shè)計：在跗內(nèi)側(cè)內(nèi)踝至足舟骨間約6.0 cm×4.0 cm的橢圓形區(qū)域內(nèi)，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計靜脈皮瓣，同時可根據(jù)受區(qū)動、靜脈走向結(jié)合供區(qū)靜脈走向，靈活設(shè)計皮瓣的軸線方向[1]。

皮瓣切?。翰捎眠B續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣壓止血帶下進行手術(shù)，患者取平臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，行患指常規(guī)清創(chuàng)，解剖優(yōu)勢側(cè)指固有動脈及靜脈。沿皮瓣設(shè)計線先切開皮膚及皮下組織，于深筋膜下解剖、游離皮瓣，游離過程中注意保護皮瓣靜脈，保證皮瓣內(nèi)包含深淺兩層靜脈，勿使兩層血管分離。顯微鏡下將取得游離皮瓣的深層靜脈與受區(qū)指固有動脈吻合，淺層靜脈與手指背側(cè)靜脈或指掌側(cè)淺靜脈吻合，均采用指固有動脈-深層靜脈順靜脈瓣的血流方向。供區(qū)寬度小于2.7cm時可直接閉合創(chuàng)面，不能直接縫合時，采用腹部全厚皮片游離移植修復(fù)，打包加壓包扎。松止血帶后觀察皮瓣血運良好，給予縫合傷口，無菌敷料包扎，石膏托外固定[2]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后皮瓣均經(jīng)過3 h左右的血運重建期，在這段時間內(nèi)，皮瓣顏色略顯蒼白、張力略低，2～3 h后皮瓣血運良好。術(shù)后給予常規(guī)“三抗”治療，持續(xù)烤燈照射保暖，嚴(yán)格臥床休息，注意觀察皮瓣血運，抬高患肢促進靜脈回流，囑患者及其家屬禁止吸煙，防止血管痙攣，術(shù)后14 d拆線。出院后定期隨訪，指導(dǎo)患者逐漸加強功能康復(fù)訓(xùn)練[3]。

2 結(jié)果

本組20例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣術(shù)后第2天出現(xiàn)靜脈危象，探查發(fā)現(xiàn)為靜脈血栓形成所致，給予取出栓子，重新吻合后皮瓣成活。本組均經(jīng)12～16個月隨訪，皮瓣外形良好，皮膚質(zhì)地柔軟，彈性好。

3 討論

3.1 跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

在肢體解剖中發(fā)現(xiàn)，在跗內(nèi)側(cè)內(nèi)踝下3.0 cm至足舟骨之間約6.0 cm×4.0 cm的橢圓形區(qū)域的皮膚以及皮下組織中有深淺兩層靜脈系統(tǒng)。深層靜脈為大隱靜脈的屬支，血管直徑在1.2～1.5 mm，淺層靜脈為真皮下靜脈，血管直徑在0.6～0.8 mm，兩層靜脈系統(tǒng)之間存在豐富的毛細(xì)血管交通支[4]。

3.2 跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣的“類生理性皮瓣”的特性

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)跗內(nèi)側(cè)區(qū)內(nèi)踝至足舟骨之間約6.0 cm×4.0 cm的橢圓形區(qū)域內(nèi)，皮膚及皮下組織存在深、淺兩層靜脈系統(tǒng)，手術(shù)中用肝素生理鹽水灌注皮瓣深層靜脈時，發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)輕度腫脹后，淺靜脈就會有明顯的肝素鹽水滲出。這說明兩層靜脈系統(tǒng)之間存在著明顯的毛細(xì)血管交通支，而不是兩層靜脈系統(tǒng)的短路。術(shù)后觀察皮瓣血運的過程發(fā)現(xiàn)，開始時皮瓣顏色蒼白、張力略低，經(jīng)過3 h左右皮瓣血運重建期，皮瓣逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，也可證實上述觀點[5]。這可能是跗內(nèi)側(cè)靜脈皮瓣成活好、質(zhì)地優(yōu)良的重要原因。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴皮瓣的皮膚特點與手指掌側(cè)皮膚軟組織較為接近。⑵血管較為恒定。⑶供區(qū)隱蔽，對行走功能無影響。⑷皮瓣修復(fù)后外形逼真。缺點：⑴手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險性相對較高，需要熟練的顯微外科技術(shù)。⑵皮瓣內(nèi)無感覺神經(jīng)，皮瓣感覺差[6]。

總之，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣是一種新型的微型靜脈皮瓣，該皮瓣具有“類生理性皮瓣”的特性，是較為理想的修復(fù)手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損的手術(shù)方式之一，值得臨床推廣。