王燕，陸方

1.南通市第一人民醫(yī)院 信息中心，江蘇 南通 226001；2.南京醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029

引言

門診是面向社會(huì)的重要窗口，是醫(yī)院服務(wù)的第一環(huán)節(jié)。由于人群健康需求的增長(zhǎng)及我國(guó)衛(wèi)生資源分布不均衡，大型綜合醫(yī)院門診擁擠是一種比較普遍的現(xiàn)象，就診時(shí)普遍存在掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生診治時(shí)間短的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象[1]，不僅容易引起就診者不滿情緒[2]，同時(shí)也會(huì)影響到醫(yī)院的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。2009年新醫(yī)改政策《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出：大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，切實(shí)緩解“看病難”問(wèn)題。用信息化優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，是推動(dòng)醫(yī)改任務(wù)落實(shí)的重要手段之一。

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)于一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2012年以來(lái)推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè),各個(gè)子系統(tǒng)建設(shè)完成后進(jìn)行子系統(tǒng)間整合，本文以門診流程為核心，從就診者的需求為出發(fā)點(diǎn)，分析利用業(yè)務(wù)流程管理和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)開(kāi)展醫(yī)院門診業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化和再造的主要做法和成就。

1 傳統(tǒng)門診就診流程分析

門診就診者按傳統(tǒng)的固定流程模式，通過(guò)排隊(duì)依次經(jīng)歷掛號(hào)、候診、就診、劃價(jià)、收費(fèi)、檢查、再就診、再劃價(jià)、再收費(fèi)、取藥到離開(kāi)門診的過(guò)程，見(jiàn)圖1。

1.1 就診排隊(duì)與秩序分析

門診就診者按傳統(tǒng)的固定流程模式，通過(guò)排隊(duì)依次經(jīng)歷掛號(hào)、候診、就診、劃價(jià)、收費(fèi)、檢查、再就診、再劃價(jià)、再收費(fèi)、取藥到離開(kāi)門診的過(guò)程。單入口封閉式就醫(yī)流程，各時(shí)段的就診病人在門診分布極不均勻[3]。每周周一門診日均就診數(shù)量最多，2500～2700人次；周日相對(duì)較少，1300～1500人次；一天掛號(hào)高峰時(shí)段在8:00～10:00，占日就診量的50%，等待時(shí)間10～30 min，收費(fèi)高峰時(shí)段在9:00～11:00，等待時(shí)間15～35 min，檢驗(yàn)檢查高峰時(shí)段在8:30～11:00，此時(shí)段窗口擁擠不堪，排長(zhǎng)隊(duì)。一次就診至少要5次排隊(duì)，包括檢驗(yàn)檢查至少需8次排隊(duì)，就診者或家屬往返各門診服務(wù)窗口次數(shù)多，排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)，就診者在門診停留時(shí)間平均1～2 h[4-5]。

圖1 優(yōu)化前門診就診總體環(huán)節(jié)

就診高峰時(shí)診室擁堵，常常眾多的就診者和陪診者圍擁于醫(yī)生周圍，“圍診”現(xiàn)象嚴(yán)重，病人的隱私也無(wú)法保護(hù)，診治環(huán)境較差。分診護(hù)士需要人工維持多個(gè)診室秩序，工作量大，時(shí)有人情插隊(duì)和爭(zhēng)吵現(xiàn)象。

1.2 門診服務(wù)站點(diǎn)分析

服務(wù)站點(diǎn)眾多，職能劃分過(guò)細(xì)。優(yōu)化前掛號(hào)窗口6個(gè)，收費(fèi)窗口8個(gè)，西藥劃價(jià)窗口、草藥劃價(jià)窗口、病理檢查劃價(jià)窗口、超聲檢查劃價(jià)窗口、影像檢查劃價(jià)窗口等，分散門診各部門。各窗口各時(shí)段無(wú)法動(dòng)態(tài)調(diào)整窗口服務(wù)人數(shù)，功能獨(dú)立、無(wú)法切換。

1.3 門診信息傳輸分析

門診信息開(kāi)放性傳輸，信息依賴手工重復(fù)抄錄。收費(fèi)員在掛號(hào)收費(fèi)時(shí)、醫(yī)生開(kāi)立檢驗(yàn)、檢查單、處置單、及處方時(shí)都需要多次重復(fù)書(shū)寫(xiě)就診者信息，效率低下且容易出差錯(cuò)。通過(guò)紙張傳遞的檢驗(yàn)檢查單、處方質(zhì)量依賴于醫(yī)生的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和信息的掌握，由于檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不全、書(shū)寫(xiě)不清楚；藥物處方由于規(guī)格、劑量與藥房不符；藥房沒(méi)有處方上的藥等，都需要醫(yī)生重新修改，就診者來(lái)回奔波[6]。

2 優(yōu)化后門診就診流程分析

我院利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、信息技術(shù)，通過(guò)對(duì)院內(nèi)醫(yī)療資源的有效整合實(shí)現(xiàn)門診流程優(yōu)化。就診者通過(guò)多途徑的掛號(hào)渠道，選擇多方式的付費(fèi)模式，信息流以就診為中心完成就醫(yī)過(guò)程，見(jiàn)圖2。

2.1 優(yōu)化后就診排隊(duì)與秩序分析

多渠道預(yù)約掛號(hào)、分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)服務(wù)體系，就診者通過(guò)電話預(yù)約、醫(yī)院與銀行構(gòu)建的網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)服務(wù)平臺(tái)查詢專家門診的時(shí)間以及預(yù)約掛號(hào)的人數(shù)，根據(jù)需求選擇就診日期和時(shí)段進(jìn)行掛號(hào)[7]；未預(yù)約的就診者到醫(yī)院后可以通過(guò)自助掛號(hào)機(jī)、掛號(hào)收費(fèi)窗口和分診臺(tái)等方式進(jìn)行掛號(hào)，經(jīng)優(yōu)化后網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)就診量占總掛號(hào)量的20%～40%，自助掛號(hào)量占10%～25%，掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間5～15 min。電子申請(qǐng)單和電子處方自動(dòng)計(jì)價(jià)，就診者無(wú)需因?yàn)闄z查、治療、藥品等劃價(jià)進(jìn)行排隊(duì)，繳費(fèi)排隊(duì)等待時(shí)間 3～10 min。

圖2 流程示意圖

就診者在分診處電子簽到，電子排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)把就診者分類到相應(yīng)的隊(duì)列中。醫(yī)生按照工作站顯示的待診列表電子呼叫，就診者根據(jù)候診區(qū)相應(yīng)的屏幕顯示及語(yǔ)音提示，到達(dá)診室；就診者在檢驗(yàn)檢查及取藥時(shí)，通過(guò)等候區(qū)的屏幕顯示及語(yǔ)音信息，有序等候。

2.2 優(yōu)化后門診服務(wù)站點(diǎn)分析

通過(guò)信息技術(shù)使門診大廳分診、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)單列部門窗口合并，強(qiáng)化“一窗口多功能”；取消眾多的劃價(jià)窗口；增加互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)和自助機(jī)服務(wù)，推廣“銀醫(yī)一卡通”使用，并且通過(guò)信息技術(shù)自動(dòng)調(diào)整不同時(shí)段各類窗口服務(wù)人數(shù)。對(duì)各服務(wù)站點(diǎn)按地點(diǎn)和功能進(jìn)行合理配置，掛號(hào)劃價(jià)收費(fèi)一體化的窗口18個(gè)，自助掛號(hào)繳費(fèi)服務(wù)點(diǎn)5個(gè)，自助打印服務(wù)點(diǎn)6個(gè)，自助查詢服務(wù)站6個(gè)。

2.3 優(yōu)化后門診信息傳輸分析

就診者首次就診時(shí)在預(yù)檢處登記基本信息，建立院內(nèi)的唯一識(shí)別碼 ，復(fù)診時(shí)直接掃條碼取得信息；就診者在就診流程中只需要就診號(hào)自動(dòng)獲取就診信息；醫(yī)生在門診醫(yī)生工作站通過(guò)就診號(hào)自動(dòng)調(diào)取就診者信息、既往病史、就診記錄，開(kāi)立電子檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單等信息通過(guò)HIS網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)劫M(fèi)用系統(tǒng)，收費(fèi)確認(rèn)后通過(guò)信息系統(tǒng)傳入相應(yīng)科室或預(yù)約中心。檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)通過(guò)與HIS接口查看具體的電子申請(qǐng)單，報(bào)告結(jié)果經(jīng)確認(rèn)后自動(dòng)傳輸至門急診信息系統(tǒng)，門診醫(yī)生可以在醫(yī)生工作站直接讀到患者的影像與檢查檢驗(yàn)結(jié)果；診查后開(kāi)立處置單和電子處方，需要做過(guò)敏皮試的藥品信息自動(dòng)傳輸?shù)捷斠合到y(tǒng)，就診者通過(guò)導(dǎo)診單直接到輸液室進(jìn)行過(guò)敏藥品皮試，只有過(guò)敏藥品皮試結(jié)果通過(guò)后，收費(fèi)系統(tǒng)才可以確認(rèn)處方。電子處方經(jīng)確認(rèn)后，通過(guò)門診信息系統(tǒng)傳送到藥房管理系統(tǒng)并且按流量大小自動(dòng)分配發(fā)藥窗口，藥房根據(jù)傳輸?shù)男畔⑦M(jìn)行后臺(tái)打印處方發(fā)藥。前臺(tái)復(fù)核發(fā)放藥品時(shí)語(yǔ)音系統(tǒng)和候取藥處屏幕自動(dòng)提示就診者取藥，通過(guò)刷條碼自動(dòng)匹配就診者信息完成取藥。

門診就診信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)快速、精準(zhǔn)傳輸，數(shù)據(jù)充分共享，門診流程各節(jié)點(diǎn)的銜接流暢便捷。

3 效果

對(duì)我院2012～2015年門診診療人次進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：門診總診療人次逐年上升，由2012年的517963人次上升到2015年的711528人次，2015年定基比為137.37%，我院就診流程優(yōu)化前后對(duì)比，見(jiàn)表1～3。

表1 我院門診掛號(hào)收費(fèi)情況

表2 我院門診就診時(shí)間（±s）

表2 我院門診就診時(shí)間（±s）

組別 掛號(hào)時(shí)間 繳費(fèi)時(shí)間 總就診時(shí)間優(yōu)化前(2012～2013） 21.25±10.87 30.16±15.55 86.22±29.78優(yōu)化后(2014～2015） 8.36±5.5 7.98±5.12 45.54±18.86 t值 35.778 21.335 32.932 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 我院的門診滿意度調(diào)查結(jié)果（%）

從表中可以看出，門診流程優(yōu)化后，在門診診療人次量逐年遞增的同時(shí)，門診就診等待時(shí)間縮短，患者滿意度也逐年提升。提示利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)優(yōu)化門診流程，對(duì)改善就診秩序與就診環(huán)境，提高門診工作效率、提升門診服務(wù)效能和醫(yī)療質(zhì)量，有效地解決“三長(zhǎng)一短”的現(xiàn)象，提高就診者滿意度具有顯著效果。

3.1 門診服務(wù)效能明顯提升，等候時(shí)間縮短明顯

從單一的院內(nèi)窗口掛號(hào)模式優(yōu)化為多渠道分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)服務(wù)體系，有利于就診者提前安排就醫(yī)計(jì)劃，通過(guò)分時(shí)段預(yù)約使就診者合理安排時(shí)間，極大的方便了就診者，縮短了就診者在醫(yī)院滯留和等待的時(shí)間[8]。通過(guò)流程優(yōu)化，門診就診等待時(shí)間從平均86 min縮短為平均45 min。同時(shí)可將就醫(yī)人群進(jìn)行分流,錯(cuò)開(kāi)醫(yī)院門診“高峰”時(shí)期，起到“削峰填谷”的作用，有效地緩解門診服務(wù)壓力，在一定程度上緩解了“掛號(hào)難”的問(wèn)題[9-10]。利用信息技術(shù)簡(jiǎn)化門診流程的中間環(huán)節(jié)并提高工作效率，有效縮短患者排隊(duì)等候時(shí)間。

3.2 門診就診環(huán)境得到優(yōu)化，醫(yī)患糾紛明顯減少

2012～2015年門診診療人次量逐年遞增，2015年定基比為137.37%，就診者對(duì)服務(wù)流程、等候時(shí)間、就診環(huán)境等滿意度也提升，提示借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)科學(xué)調(diào)度門診病人的就診及檢查、取藥先后順序，通過(guò)候診或候檢大廳屏幕列隊(duì)顯示和語(yǔ)音提示，使得排隊(duì)順序透明化，秩序井然，減少了就診者反復(fù)詢問(wèn)的麻煩，既減輕了工作人員的負(fù)擔(dān)，也避免了“圍診”、插隊(duì)爭(zhēng)吵等現(xiàn)象；利用信息技術(shù)優(yōu)化門診服務(wù)站點(diǎn)，避免就診者輾轉(zhuǎn)多個(gè)窗口，為就診者營(yíng)造了一個(gè)合理、公平、良好、有秩序的就醫(yī)環(huán)境，減少了門診就診者的隱性投訴和醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)患和諧度。

3.3 工作效率得到提高，醫(yī)療安全得到保障

優(yōu)化后的門診就診流程，使之成一個(gè)閉合環(huán)節(jié)，尤其是門診醫(yī)生工作站電子處方模塊，能自動(dòng)獲取藥房藥品信息，并且通過(guò)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提示藥品相關(guān)的藥理信息、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及用法用量等，自動(dòng)檢查藥品配伍禁忌，同時(shí)醫(yī)生可就藥品的價(jià)格、不良反應(yīng)等征求患者意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整處方。既減少了醫(yī)生反復(fù)書(shū)寫(xiě)的工作量，也避免了由于手工書(shū)寫(xiě)信息不全、字跡潦草等缺陷，減少就診者往返奔走帶來(lái)的麻煩和積怨，提高了醫(yī)療工作效率及準(zhǔn)確性，同時(shí)也保障了患者的用藥安全。通過(guò)閉環(huán)式醫(yī)療流程對(duì)就診者實(shí)施全過(guò)程管理，防止各環(huán)節(jié)的差錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)。

4 問(wèn)題與建議

4.1 推廣分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)，合理分流就診人群

就診者由于傳統(tǒng)的就診習(xí)慣和對(duì)信息技術(shù)操作不熟悉，對(duì)電話和互聯(lián)網(wǎng)的預(yù)約就診意識(shí)比較薄弱。同時(shí)由于醫(yī)院門診的分時(shí)段預(yù)約機(jī)制和預(yù)約系統(tǒng)還處于嘗試階段，預(yù)約號(hào)源容量、預(yù)約時(shí)段劃分以及預(yù)約排隊(duì)策略的設(shè)定等復(fù)雜因素[11]的影響，因此需要加大宣傳推廣，設(shè)計(jì)有效的預(yù)約機(jī)制，充分發(fā)揮信息技術(shù)的潛能，提高預(yù)約就診率。

4.2 完善互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，提高就診效率

目前互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約支付在醫(yī)院的使用尚處于起步階段，功能還沒(méi)有覆蓋所有的就診者，加上就診者傳統(tǒng)支付習(xí)慣和對(duì)安全性信任度偏低，造成就診者有拒絕心理[12-13]，同時(shí)由于醫(yī)院和媒體宣傳力度不夠，因此，要加強(qiáng)完善和推廣互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)院合作，真正實(shí)現(xiàn)就診實(shí)名制、為就診者快速建立檔案、就診實(shí)時(shí)支付、縮短交費(fèi)時(shí)間、簡(jiǎn)化就診支付流程、提高就診效率[14]。

4.3 整合醫(yī)院醫(yī)療信息資源，實(shí)現(xiàn)互通共享

在醫(yī)院內(nèi)部，對(duì)現(xiàn)有信息系統(tǒng)進(jìn)行有效整合，建立涵蓋掛號(hào)、分診叫號(hào)、收費(fèi)、臨床、醫(yī)技、管理等系統(tǒng)院內(nèi)醫(yī)療信息一體化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置和信息資源互通共享。醫(yī)院之間加強(qiáng)區(qū)域性信息共享，發(fā)展“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診”、“雙向轉(zhuǎn)診”等模式，合理分流醫(yī)院的門診量，使就醫(yī)流程更加流暢與便捷。

5 總結(jié)

由于信息技術(shù)的發(fā)展，尤其是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及卡技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)院門診管理提供了新的方法和手段[15]。在醫(yī)院信息技術(shù)的支持下，優(yōu)化和重新設(shè)計(jì)就診者的就醫(yī)流程、醫(yī)護(hù)診治流程和醫(yī)院內(nèi)部工作流程等，通過(guò)新型的信息傳遞和溝通方式減少不必要的中間環(huán)節(jié)，縮短等候時(shí)間、改善就診秩序、提高門診工作效率和服務(wù)質(zhì)量，提升就診者滿意度[16]。但門診服務(wù)流程優(yōu)化工作不是一蹴而就的改良運(yùn)動(dòng)，而應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理工作的常態(tài)性內(nèi)容，同時(shí)門診流程的優(yōu)化也并不完全是“自動(dòng)化”的手工處理流程，必須注重流程與現(xiàn)有的信息化模式契合，采用系統(tǒng)化、規(guī)范化、整體化的流程管理，從而真正節(jié)約成本，達(dá)到工作效率提高和服務(wù)流程優(yōu)化的效果。

[1] 蔣凌琳,陳如程,李宇陽(yáng).我國(guó)公立醫(yī)院門診流程優(yōu)化工作現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2014,31(3):162-164.

[2] 陳書(shū)人,王躍建,楊智才,等.應(yīng)用精益管理優(yōu)化門診流程的實(shí)踐與效果[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(6):430-432.

[3] 余飛,沈迎春,周萍,等.我院雙休日門診的實(shí)踐分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(6):475-476.

[4] 章偉芳,汪天林,陳宏勛,等.我院門診患者流量分析與管理研究[J].中華醫(yī)院管理雜,2013,29(6):433-435

[5] 何曉俐,陳可欣,黃秀榮,等.某綜合醫(yī)院門診各時(shí)段人流量現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(6):55-56.

[6] 李秀敏,李連新,趙穎,等.關(guān)于優(yōu)化門診藥房工作流程的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房,2015,26(3):299-301

[7] 郭銳,苗志敏,董嗚,等.國(guó)內(nèi)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)的現(xiàn)狀和建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(1):41-43.

[8] 成紅波,何靜,劉玉琦,等.深圳市眼科醫(yī)院分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)就診模式改革的實(shí)踐與探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(10):761-763.

[9] 劉春富.綜合性公立醫(yī)院門診服務(wù)流程優(yōu)化研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2012,(10):50-52.

[10] 江雨蓮,陳丹鏑,馮晶晶.成都市門診患者就醫(yī)影響因素分析及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,11:819-822.

[11] 梁峰,王寧博,施呈優(yōu),等.門診預(yù)約系統(tǒng)中的科學(xué)管理問(wèn)題分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(9):28-31.

[12] 朱頻.三甲醫(yī)院門診“銀醫(yī)一卡通”使用率低下的原因分析和對(duì)策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,24(4):64-66.

[13] 夏慧,張紅君,梁曉明,等. 基于“銀醫(yī)一卡通”設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2013,34(2):17-20.

[14] 陳晨,趙昶.醫(yī)院優(yōu)化門診服務(wù)流程的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(6):34-35.

[15] 徐茂云,魏巍,崔曉寧,等.利用信息化平臺(tái)加強(qiáng)門診環(huán)節(jié)管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(7):517-518.

[16] 卜曉英,趙廣宇,李愛(ài)玲,等.以信息系統(tǒng)平臺(tái)提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(6):92-94.