陳雯，顧宏清

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心 行政科，上海 200335；2.上海市兒童醫(yī)學(xué)中心 設(shè)備科，上海 200127

引言

隨著機(jī)械通氣技術(shù)的快速應(yīng)用，呼吸機(jī)已經(jīng)成為在麻醉呼吸應(yīng)用、呼吸衰竭治療以及危重患者搶救等方面行之有效的急救設(shè)備。如果呼吸機(jī)的在臨床應(yīng)用過程中，管理使用不當(dāng)，直接關(guān)系到對(duì)患者的救治與治療是否有效、安全，甚至造成患者死亡，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此，在呼吸機(jī)的日使用管理工作中，對(duì)其失效的關(guān)注以及影響因素分析已成為醫(yī)療設(shè)備管理者工作的重點(diǎn)之一。

1 呼吸機(jī)使用管理失效的必然性

墨菲定律指出[1-2]：如果任何事物能夠發(fā)生差錯(cuò)，這種差錯(cuò)重復(fù)多次總是會(huì)發(fā)生的。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣已成為維持生命不可缺少的醫(yī)療途徑，呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用日益廣泛。盡管我們的醫(yī)務(wù)工作者在多方面做了大量工作，然而在呼吸機(jī)的日使用管理工作中，依舊存在著發(fā)生差錯(cuò)的可能性。根據(jù)墨菲定律，工作中發(fā)生差錯(cuò)是必然會(huì)發(fā)生的。

2 呼吸機(jī)使用管理失效的可防控性

呼吸機(jī)的日使用管理工作中的差錯(cuò)實(shí)際上也存在著差錯(cuò)鏈，只要在工作中對(duì)其中的某一個(gè)差錯(cuò)環(huán)進(jìn)行防控，這樣就在一定時(shí)期內(nèi)避免事故的發(fā)生。所以分析呼吸機(jī)使用管理中的失效影響因素并計(jì)算其重要度，能夠改善和保證呼吸機(jī)在臨床應(yīng)用過程中的連續(xù)性和可靠性，高效地開展培訓(xùn)、維護(hù)、質(zhì)控等管理工作提供依據(jù)。

3 解釋結(jié)構(gòu)模型理論

解釋結(jié)構(gòu)模型（Interpretative Structural Modeling，ISM）[3]，其主要是將復(fù)雜系統(tǒng)分解為若干子系統(tǒng)，以研究人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)為基礎(chǔ)，電子計(jì)算機(jī)為輔助手段，最終將系統(tǒng)構(gòu)造成一個(gè)多層遞階解釋結(jié)構(gòu)模型，可以把模糊不清的想法轉(zhuǎn)化為直觀的具有良好結(jié)構(gòu)關(guān)系的模型[4]。

4 呼吸機(jī)的失效影響因素分析

呼吸機(jī)的失效影響因素諸多，經(jīng)過調(diào)研、查閱資料[5-7]、評(píng)估醫(yī)院呼吸機(jī)使用管理以及設(shè)備維護(hù)和質(zhì)控管理的歷史數(shù)據(jù)，以及專家組（2名科主任、4名工程師、4名護(hù)士長(zhǎng)、4名護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、2名急救科醫(yī)生、2名呼吸科醫(yī)生、2名不同廠家的維修工程師）的頭腦風(fēng)暴，并利用Reason模型挖掘呼吸機(jī)的失效表層影響因素和隱含影響因素[8]。最終經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析和探討得到了設(shè)備因素、人為因素、環(huán)境因素、管理因素4大直接差錯(cuò)來源分類，18個(gè)主要差錯(cuò)影響因素，見表1。

表1 呼吸機(jī)失效影響因素

呼吸機(jī)失效影響因素模型中實(shí)體Si和Sj間主要有以下關(guān)系：① Si和Sj有關(guān)系而Sj和Si無關(guān)系，鄰接矩陣元素ɑij=1, ɑji=0；② Si和Sj無關(guān)系而Sj和Si有關(guān)系，鄰接矩陣元素ɑij=0, ɑji=1，③Si和Sj與Sj和Si均無關(guān)系，鄰接矩陣元素ɑij=0, ɑji=0。為了確定呼吸機(jī)失效的18個(gè)影響因素之間的關(guān)系，我們選擇了全院有兩臺(tái)以上呼吸機(jī)的科室進(jìn)行了問卷調(diào)查，共收到有效問卷207份，有效回收率達(dá)到91%，經(jīng)過篩選和討論，根據(jù)各因素的相互影響關(guān)系建立鄰接矩陣A，見圖1。

圖1 鄰接矩陣A

應(yīng)用Matlab編程，根據(jù)式：M=(A+I)k+1=(A+I)k≠(A+K)k-1計(jì)算得到可達(dá)矩陣，見圖2。

圖2 可達(dá)矩陣

再根據(jù)式：L1={Sk|P(Sk)∩ Q(Sk),k=1,2,…,n}，找到各級(jí)元素，將可達(dá)矩陣進(jìn)行優(yōu)化、濃縮，并按層次級(jí)別劃分，得到L1, L2, L3三層，重新排列可達(dá)矩陣得到最簡(jiǎn)可達(dá)矩陣M＇，見圖3。

圖3 最簡(jiǎn)可達(dá)矩陣M ＇

畫出結(jié)構(gòu)模型：按從高到低的順序畫出每一級(jí)別中的節(jié)點(diǎn)，相同級(jí)別中的節(jié)點(diǎn)位于同一水平線上，按照重新排列后的可達(dá)矩陣，找出在分塊矩陣中的“1”元素所對(duì)應(yīng)的節(jié)點(diǎn)，畫出相鄰兩級(jí)之間的連接，然后依照結(jié)構(gòu)有向圖與結(jié)構(gòu)模型的對(duì)應(yīng)關(guān)系，畫出模型即可，見圖4。

5 呼吸機(jī)失效影響因素重要度計(jì)算

呼吸機(jī)失效影響因素解釋結(jié)構(gòu)模型最底層的影響因素中包含有與設(shè)備因素、人為因素、環(huán)境因素、管理因素，對(duì)各因素影響重要程度對(duì)制定預(yù)防失效至關(guān)重要。本文采用層次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）對(duì)影響因素重要度進(jìn)行計(jì)算排序[9-10]。

圖4 呼吸機(jī)失效影響因素解釋結(jié)構(gòu)模型

5.1 呼吸機(jī)失效影響因素層次分析結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建

根據(jù)圖1建立層次分析的結(jié)構(gòu)模型，見圖5，其中將與設(shè)備因素、人為因素、環(huán)境因素、管理因素4個(gè)分類準(zhǔn)則作為中間層，將圖1中最底層因素放在第三層。

圖5 呼吸機(jī)失效影響因素層次分析結(jié)構(gòu)模型

5.2 呼吸機(jī)失效影響因素層次分析判斷矩陣的構(gòu)造

AHP主要是對(duì)每一層中各因素對(duì)上一層某一準(zhǔn)則（或目標(biāo)）的影響程度，確定在該層中相對(duì)于某一準(zhǔn)則所占的比重，而通過引入合適的標(biāo)度進(jìn)行定量化就形成了判斷矩陣[11]。直接確定有關(guān)因素的相對(duì)重要性一般情況下很困難，因此AHP用兩兩比較的方式建立判斷矩陣[12-13]。設(shè)與上層某因素有關(guān)的 n 個(gè)因素為 x1，x2，x3，用 ɑij表示 xi和 xj關(guān)于上一層的影響比值，一般使用1～9及其倒數(shù)共17個(gè)數(shù)作為標(biāo)度來確定ɑij的值，即9標(biāo)度法[14-16]，見表2。

表2 9標(biāo)度的含義

對(duì)于呼吸機(jī)失效影響因素層次分析結(jié)構(gòu)模型中各階層因素之間的相對(duì)重要度，我們?nèi)匀徊扇〉氖菃柧碚{(diào)查的方式，我們同樣選擇了全院有兩臺(tái)以上呼吸機(jī)的科室進(jìn)行了問卷調(diào)查，共收到有效問卷197份，有效回收率達(dá)到86%，經(jīng)過篩選和討論，得到判斷矩陣見表3～7。

5.3 呼吸機(jī)失效影響因素層次單排序及一致性檢驗(yàn)

層次單排序是指根據(jù)判斷矩陣計(jì)算出某層次因素相對(duì)于上一層中某一因素的相對(duì)重要性權(quán)值，本文采用方根法進(jìn)行計(jì)算。首先計(jì)算各行元素乘積的n次方根。

再次進(jìn)行向量M歸一化處理:

得到權(quán)重值構(gòu)成的權(quán)重向量ω，最后通過計(jì)算判斷矩陣的最大特征值：

其中(Aω)i為Aω的第i個(gè)分量，計(jì)算一致性指標(biāo)若一致性比率：小于0.1,（R.I.查表可得），認(rèn)為判斷矩陣有滿意一致性。A-Bi，B1-Ci，B2-Ci，B3-Ci，B4-Ci的計(jì)算權(quán)值、一致性檢驗(yàn)值，見表3～7。

表3 A-Bi層判斷矩陣與排序指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

表4 B1-Ci 層判斷矩陣與排序指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

表5 B2-Ci 層判斷矩陣與排序指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

表6 B3-Ci判斷矩陣與排序指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

表7 B4-Ci判斷矩陣與排序指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

5.4 呼吸機(jī)失效影響因素層次總排序及一致性檢驗(yàn)

層次總排序是指某一層次的所有因素相對(duì)于最高層的重要性權(quán)值，此次主要是計(jì)算呼吸機(jī)失效影響因素層次分析結(jié)構(gòu)模型的最底層12個(gè)影響因素對(duì)于呼吸機(jī)失效影響重要度權(quán)值。利用公式(4)得到：

沿遞階層次結(jié)構(gòu)依次由上而下逐層計(jì)算，即可得到最低層因素相對(duì)于最高層的相對(duì)重要性權(quán)值。利用公式：

分別計(jì)算第k層一致性指標(biāo)C.I.和平均隨機(jī)一致性指標(biāo)R.I.，最后計(jì)算一致性比率，將其值和0.1進(jìn)行比較。計(jì)算結(jié)果、排序及一致性檢驗(yàn)結(jié)果，見表8。

表8 總層次排序指標(biāo)計(jì)算

6 結(jié)語

醫(yī)院呼吸機(jī)使用管理過程中出現(xiàn)失效的原因是有多種的，利用ISM在建模中的優(yōu)點(diǎn)，破解呼吸機(jī)失效影響因素多元素、關(guān)系復(fù)雜且結(jié)構(gòu)不清晰的特點(diǎn)，建立了三階影響因素遞階結(jié)構(gòu)模型，能夠清晰、直觀地表示出因素間的因果關(guān)系和失效事件致因機(jī)理。同時(shí)利用AHP對(duì)呼吸機(jī)失效影響因素的重要度進(jìn)行計(jì)算。經(jīng)過分析探討發(fā)現(xiàn)：與管理因素有關(guān)的影響因素權(quán)重值最高，對(duì)呼吸機(jī)失效影響最大；在所有最低層影響因素里溝通缺失、記憶誤差、培訓(xùn)不到位排在前3位。為醫(yī)院在呼吸機(jī)使用管理過程中如何改進(jìn)預(yù)防措施降低失效率提供可信依據(jù)。

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