韓 英，楊 雪，沈武瑛，寧 敏

（浙江省寧波市浙江大學(xué)明州醫(yī)院，浙江 寧波 315000）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是由控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙，出現(xiàn)一系列下尿道癥狀和并發(fā)癥的疾病總稱，是脊髓損傷(SCI)常見的并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)有充盈性尿失禁、尿潴留、排尿困難等，若處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，可造成難治性尿道感染、尿液返流、腎結(jié)石、腎積水，甚至腎功能減退或衰竭[1]。間歇性導(dǎo)尿(IC）能夠定時(shí)排空膀胱，有利于維持膀胱的正常容積并促進(jìn)其收縮功能的恢復(fù)，進(jìn)而減少因膀胱過度膨脹導(dǎo)致的感染等各類并發(fā)癥，提升病患的生活質(zhì)量。IC已被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療NB的首選方法，是協(xié)助排空膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)，已得到了廣泛臨床應(yīng)用，現(xiàn)將IC在NB中的應(yīng)用進(jìn)展介紹如下。

1 IC分類

1.1 無菌性間歇導(dǎo)尿（SIC）

用無菌技術(shù)實(shí)施的IC稱為SIC。在院內(nèi)實(shí)施，可在患者全身情況穩(wěn)定后施行。

1.2 清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）

清潔條件下，規(guī)律將導(dǎo)尿管插入膀胱，定時(shí)排空膀胱的方法稱為CIC。有學(xué)者認(rèn)為大部分尿路感染是因膀胱過度充盈使血流減少導(dǎo)致的，所以無菌性導(dǎo)尿非必要。故只要在插尿管前，雙手用洗手液或肥皂洗凈即可，不用無菌操作，尿管帶入的少量病原體可由自身免疫力清除。清潔IC是患者及家屬能夠在院外完成的一種導(dǎo)尿方法，適用于NB患者出院后的自我護(hù)理。與護(hù)士IC相比，患者或家屬導(dǎo)尿感染率無明顯差異。但患者出院后不能堅(jiān)持IC，其長期依從性較差。通過形式多樣、內(nèi)容豐富的健康宣教等措施，能夠提升患者出院后的依從性。因此，護(hù)理人員利用其豐富的專業(yè)知識(shí)和采用多元化的健康宣教形式等措施，對(duì)指導(dǎo)患者的治療并恢復(fù)其功能有極其重要的作用。

2 IC的時(shí)機(jī)與指征

2.1 應(yīng)用IC的時(shí)機(jī)

損傷早期，為避免膀胱的過度充盈，以留置尿管為宜。當(dāng)病情穩(wěn)定后，為減少留置尿管所引起的各類并發(fā)癥，應(yīng)盡早進(jìn)行IC。指南介紹，IC宜在病情基本穩(wěn)定、無須大量輸液、能夠飲水規(guī)律、無尿道感染等情況下，一般在損傷后早期（2～4周）實(shí)施。

2.2 應(yīng)用IC的指征

（1）神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的膀胱不能有效排空；（2）周圍神經(jīng)損傷后引起逼尿肌無反射活動(dòng)的NB；（3）運(yùn)動(dòng)癱瘓性膀胱功能障礙等。尿道周圍膿腫、尿道畸形、尿道出血以及嚴(yán)重的尿道炎、膀胱炎為IC的禁忌證。

3 IC的間歇時(shí)間

間歇短，多次導(dǎo)尿，可增加尿道的機(jī)械性損傷機(jī)率；間歇長，少次導(dǎo)尿，膀胱過度膨脹，導(dǎo)致膀胱內(nèi)的細(xì)菌滯留時(shí)間延長，增加了尿道的感染率。導(dǎo)尿3次/d，發(fā)生尿路感染的幾率為6次/d的5倍，表明避免膀胱過度充盈是預(yù)防尿路感染的重要手段之一。

間歇時(shí)間取決于殘余尿量，為4～6 h/次，不超過6次/d。當(dāng)殘余尿＜100 mL或?yàn)?0～20%的膀胱容積時(shí)，即認(rèn)為膀胱功能已恢復(fù)平衡，可停止導(dǎo)尿。

IC期間要制定嚴(yán)格的飲水計(jì)劃并控制飲水量[2]（1500～2000ml/d），要做到均勻攝入，約125 ml/h。避免短時(shí)內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度膨脹，導(dǎo)尿量不能超過500 ml/次。并根據(jù)膀胱壓力和容量測定評(píng)估，以膀胱內(nèi)壓低于40 cm H2O、導(dǎo)尿量以不超過最大安全容量為宜。

4 IC操作流程

由護(hù)士完成無菌性IC；由患者或家屬完成清潔IC，流程：(1)導(dǎo)尿前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備8～12號(hào)一次性無涂層或親水性導(dǎo)尿管及潤滑劑、彎盤、尿袋或量杯，圍上隔簾，保護(hù)隱私。女性另備一面鏡子。(2)導(dǎo)尿管準(zhǔn)備：取導(dǎo)尿管并潤滑，避免污染。(3)用肥皂水或者清水清潔會(huì)陰部，特殊時(shí)期可用一次性濕巾。(4)雙手用洗手液或肥皂搓洗干凈。(5)將導(dǎo)尿管輕柔插近尿道；女性找尿道口需借助鏡子。(6)用雙手由外向內(nèi)均勻地按壓下腹部，由輕到重，向前下按壓，待無尿液外流時(shí)，雙手重疊加壓促排，松手再施壓反復(fù)多次，盡量排盡尿液。(7)緩慢拔除導(dǎo)尿管，用物需分類整理。(8)記錄IC情況。

5 IC的優(yōu)點(diǎn)

IC能夠降低尿道感染，因留置尿管能損傷尿道的黏膜，降低局部免疫力，易導(dǎo)致尿道內(nèi)壓瘡形成，并阻礙了前列腺液（有制菌作用）排入尿道，會(huì)增加尿道的感染率。研究發(fā)現(xiàn)：脊髓損傷后，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，行IC；有助于NB向生理狀態(tài)恢復(fù)并降低泌尿系統(tǒng)的感染率；定時(shí)排空膀胱能促進(jìn)其收縮功能恢復(fù)；能促使逼尿肌的反射恢復(fù)正常；改善植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙；不影響患者的性生活以及其它康復(fù)鍛煉；減輕并能改善長期留置尿管所致的心理影響[3]，有利于恢復(fù)并提高患者的生活質(zhì)量。

6 IC的注意事項(xiàng)

預(yù)防IC過程中可能出現(xiàn)的尿道感染、尿道損傷、甚至膀胱內(nèi)壓過高所致的尿液逆行感染進(jìn)而影響腎功能。應(yīng)注意：（1）攝入量應(yīng)1500～2000 ml/d，做到均勻攝入；避免短時(shí)內(nèi)大量飲水，以防膀胱過度膨脹，此點(diǎn)在IC中尤為重要。(2）定時(shí)導(dǎo)尿，不應(yīng)超過500 ml/次。(3）所用材料要柔軟，尿管充分潤滑，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜。(4）保持尿管位置，直至無尿液排出；不能即刻拔出尿管，在緩慢輕柔拔除尿管時(shí)輕壓膀胱區(qū)或屏氣增加腹內(nèi)壓，促使尿液徹底排盡，不留殘余尿。（5）擠壓膀胱方法要正確。用力應(yīng)先輕后重，并持續(xù)加壓，按壓3～4 cm即可。（6）在IC期間，記錄患者的出入量情況。(7）每1～2周行尿常規(guī)檢查，做中段尿培養(yǎng)。

7 IC的宣教

宣教對(duì)患者能否正確實(shí)施CIC起到?jīng)Q定性作用。首先，護(hù)理人員應(yīng)了解患者或家屬對(duì)泌尿系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)的理解程度，可提供相關(guān)解剖模型或圖片或視頻材料。其次，要評(píng)估患者或家屬的學(xué)習(xí)欲望和能力，在宣教過程中加強(qiáng)隱私保護(hù)，為其營造輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍。宣教形式應(yīng)豐富多樣不拘一格，可分為發(fā)放資料、提問法、口授法、觀看視頻等。

8 結(jié) 語

IC已被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療NB的首選方法，是協(xié)助排空膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)，已得到了廣泛的認(rèn)同和臨床應(yīng)用。特別是CIC能夠降低患者對(duì)護(hù)理人員的依賴性，增強(qiáng)患者的自信心、強(qiáng)化其生活自理能力進(jìn)而提高了生活質(zhì)量，有助于其早日康復(fù)。出院后，由于CIC一日多次，患者或家屬的依從性會(huì)變差，因此，良好心理輔導(dǎo)和健康宣教極其重要。應(yīng)依據(jù)患者的心理特征，理解能力，學(xué)習(xí)態(tài)度等實(shí)際情況制定出個(gè)體化的宣教計(jì)劃。做到定期隨訪，解答疑惑，降低并發(fā)癥發(fā)生率，切實(shí)滿足患者的需求。

[1] Linsenmeyer TA et al. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers[J].Journal of Spinal Cord Medicine,2006,29(5):527-573.

[2] 蘇凌耘.間歇性導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:?？瓢嫜?2015,(3):22-25.

[3] 陳 旭,徐智儀.脊髓損傷患者留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿與醫(yī)院泌尿系感染發(fā)生率的對(duì)比[J].中外健康文摘,2013,10(18):156-157.