張淑琴 林芳

非計(jì)劃拔管是指患者未取得醫(yī)護(hù)人員知情同意情況下將導(dǎo)管自行拔出，或指醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫出的事件，本次研究對(duì)象均為外科患兒，外科常見病包括膽囊炎、胃炎、胃潰瘍、胰腺炎、腸炎等 ，且臨床治療手段以手術(shù)多見[1]?；純航邮苁中g(shù)前留置胃管是常用的治療手段，留置目的多為胃腸減壓、鼻飼等，一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，會(huì)相應(yīng)增加臨床治療費(fèi)用，且再次置管增加患兒機(jī)體不適感受，影響治療效果，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。研究選擇2016年6月—2017年12月將我院外科收治的75例患兒，分析發(fā)生非計(jì)劃性拔管情況及原因，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年6月—2017年12月我院外科收治的75例患兒，包括男42例、女33例，年齡0.5～12.0歲，平均為（6.8±2.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 研究已取得所有患兒家長(zhǎng)同意后進(jìn)行；需排除危重患兒。

1.2 方法

1.2.1 原因分析 發(fā)生非計(jì)劃拔管后，護(hù)士應(yīng)盡快處理，進(jìn)行二次置管等操作，處理完畢后與患兒家長(zhǎng)交流，了解拔管情況，登記非計(jì)劃拔管因素表。分析原因發(fā)現(xiàn)與下列幾點(diǎn)有關(guān)：（1）年齡: 拔管與患兒年齡有關(guān)，年齡較小的患兒尚未形成自主意識(shí)，患兒對(duì)外界刺激敏感，無自我約束能力，且情緒不穩(wěn)，住院期間，因缺乏母親照料，導(dǎo)致患兒產(chǎn)生焦躁情緒，易發(fā)生非計(jì)劃拔管。此外年齡較低的患兒對(duì)異物刺激敏感，插入胃管后對(duì)患兒造成不良刺激，出現(xiàn)胃管不適反應(yīng)。（2）住院環(huán)境及父母陪伴: 嘈雜的住院環(huán)境會(huì)刺激患兒出現(xiàn)煩躁心理，且無父母陪護(hù)的患兒對(duì)臨床治療工作配合度較低，對(duì)胃管產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，未得到父母及時(shí)有效的指導(dǎo)，產(chǎn)生意外拔管情況。而有父母陪護(hù)的患兒，父母可對(duì)導(dǎo)管維護(hù)起到一定監(jiān)督作用，陪伴下給予患兒安全感，改善焦慮情緒，提高治療依從性[3]。（3）受教育水平，患兒自身及陪護(hù)家屬受教育水平均有關(guān)系，學(xué)歷較高的家長(zhǎng)，護(hù)士對(duì)其提供健康指導(dǎo)、解釋留置胃管因素后，家長(zhǎng)對(duì)置管行為表現(xiàn)理解，可掌握導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)，做好日常監(jiān)督工作，配合醫(yī)護(hù)人員工作。而學(xué)歷相對(duì)較低的家長(zhǎng)因知識(shí)水平有限，不能理解留置管道的意義，對(duì)醫(yī)療工作表示不理解，對(duì)臨床護(hù)理工作產(chǎn)生不配合及逆反心理，家長(zhǎng)無法早期發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性拔管高危風(fēng)險(xiǎn)因素，增加其發(fā)生可能性。（4）非計(jì)劃拔管中，可分為2種情況，一種為固定不當(dāng)管道自行滑脫，另外一種為患兒或醫(yī)護(hù)人員意外拔除，其中自行滑脫情況可通過積極預(yù)防而降低發(fā)生率，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括導(dǎo)管固定工作不到位、患兒發(fā)熱、皮膚出汗，導(dǎo)致導(dǎo)管固定膠布松動(dòng)、患兒如存在長(zhǎng)時(shí)間哭鬧、翻身及活動(dòng)時(shí)未固定好導(dǎo)管，極易引發(fā)導(dǎo)管自行滑脫。此外當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)容物引流較多、患兒出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏等較大幅度的動(dòng)作時(shí)，可能導(dǎo)致胃管意外脫出。（5）時(shí)間因素: 科室夜間值班時(shí)護(hù)理人員相對(duì)較少，患兒處于睡眠狀態(tài)，家長(zhǎng)無法做到整夜觀察患兒體位情況，家長(zhǎng)警惕性相對(duì)下降，增加非計(jì)劃性脫管風(fēng)險(xiǎn)。且部分家長(zhǎng)無法理解護(hù)士約束患兒肢體行為，對(duì)患兒保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，且留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，其發(fā)生非計(jì)劃拔管率高于留置導(dǎo)管時(shí)間短的患兒[4]。

1.2.2 護(hù)理對(duì)策 通過對(duì)75例患兒中發(fā)生非計(jì)劃拔管的22例患兒進(jìn)行原因分析后，針對(duì)性制定護(hù)理干預(yù)措施，包括：（1）首先重點(diǎn)做好導(dǎo)管固定工作，護(hù)士應(yīng)改良膠布固定方法，可采用3M膠布，根據(jù)患兒管道固定部位裁剪適宜大小的膠布，取適宜長(zhǎng)度后粘貼在患兒鼻翼或面部，采用交叉固定法，分別從順時(shí)針及逆時(shí)針方向固定胃管，固定好后再取膠布以“Ψ”法固定。將負(fù)壓吸引器用別針固定在枕頭處[5]。（2）護(hù)士應(yīng)與患兒家長(zhǎng)保持密切溝通，入院時(shí)根據(jù)患兒年齡段選擇其感興趣的話題，取得患兒信任，重點(diǎn)為患兒家長(zhǎng)解釋病情治療進(jìn)展、疾病相關(guān)知識(shí)、留置胃管目的等。發(fā)放宣傳手冊(cè)，采用耐心誠(chéng)懇的態(tài)度為家長(zhǎng)解釋采取肢體約束的意義，向其解釋約束肢體可保護(hù)導(dǎo)管，降低拔管率，護(hù)士使用小手套保護(hù)患兒肢體，避免拔除導(dǎo)管[6]。（3）護(hù)士重視對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育及護(hù)理指導(dǎo)，要求家長(zhǎng)熟悉并掌握導(dǎo)管護(hù)理維護(hù)操作要點(diǎn)，行置管操作前護(hù)士應(yīng)為患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行知識(shí)宣教工作，采取集中授課方法，選擇通俗易懂的語(yǔ)言增加護(hù)患交流。列舉其他同類型疾病患兒留置胃管經(jīng)驗(yàn)，加深家長(zhǎng)對(duì)胃管置管意義的理解程度，取得家長(zhǎng)支持與配合，不斷安撫患兒不良情緒，增加家長(zhǎng)陪護(hù)時(shí)間。此外護(hù)士應(yīng)向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)非計(jì)劃拔管可能帶來的嚴(yán)重影響，向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)日常護(hù)理工作中重點(diǎn)觀察事項(xiàng)，如告知患兒翻身時(shí)導(dǎo)管保護(hù)措施、家長(zhǎng)應(yīng)協(xié)助患兒翻身，且保持輕柔緩慢的動(dòng)作，避免過度壓迫胃管，引起堵塞情況，避免牽拉胃管，預(yù)防導(dǎo)管意外脫出。（4）科室應(yīng)合理安排夜間值班人員，保持3人/班次，夜班護(hù)士應(yīng)秉持高度責(zé)任心，加強(qiáng)夜間巡視，重點(diǎn)查看留置胃管的患兒，及時(shí)叫醒患兒家長(zhǎng)，加強(qiáng)看管力度，多與患兒家長(zhǎng)保持交流，強(qiáng)調(diào)可能導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)因素，要求其重視，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[7]。日常巡視過程中護(hù)士應(yīng)保持耐心仔細(xì)的服務(wù)態(tài)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膠布松動(dòng)表現(xiàn)，更換新的膠布，妥善固定處理，對(duì)于嚴(yán)重不耐受導(dǎo)管、符合拔管指征的患兒應(yīng)早期拔管處理，避免加重?fù)p傷。（5）加強(qiáng)心理干預(yù): 護(hù)士對(duì)患兒取得的進(jìn)步均應(yīng)及時(shí)口頭表?yè)P(yáng)，提高其治療配合度，及時(shí)告知家長(zhǎng)治療進(jìn)展，反復(fù)溝通[8]，改善不良情緒。

2 結(jié)果

75例患兒中，非計(jì)劃拔管患兒為22例，非計(jì)劃拔管發(fā)生率為29.33%，計(jì)劃拔管患兒為53例，計(jì)劃拔管發(fā)生率為70.67%，留置胃管過程中無脫管、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

非計(jì)劃拔管是一種意外拔管類型，實(shí)質(zhì)指非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃內(nèi)的拔管現(xiàn)象，文章研究對(duì)象均為兒童，一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，則相應(yīng)增加置管次數(shù)，提高治療成本，易引發(fā)護(hù)患糾紛事件，降低臨床護(hù)理質(zhì)量。因此臨床在進(jìn)行科室管理過程中應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)非計(jì)劃拔管制定防范性護(hù)理干預(yù)措施，主要可從3個(gè)方面開展，包括醫(yī)護(hù)人員、管理、患者等方面；如重視對(duì)兒科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)教育，規(guī)范科室置管、導(dǎo)管固定、拔管等操作流程；護(hù)士應(yīng)掌握拔管時(shí)機(jī)，及時(shí)遵醫(yī)囑拔管。此外為不配合的患兒應(yīng)在征得家長(zhǎng)同意后采取適當(dāng)約束措施，同時(shí)為家長(zhǎng)加強(qiáng)健康宣教；科室合理分配人力自愿，為住院患兒提供置管后全程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防非計(jì)劃拔管發(fā)生，建立管理小組。

綜上所述，針對(duì)小兒外科非計(jì)劃拔管主要風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與年齡、導(dǎo)管耐受程度、心理、住院環(huán)境、時(shí)間、父母陪護(hù)、導(dǎo)管固定等因素有關(guān)，通過針對(duì)性制定護(hù)理干預(yù)措施，可預(yù)防非計(jì)劃拔管情況發(fā)生。

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