田友群

（南京市溧水區(qū)精神病防治院 ，江蘇 南京 211214）

護(hù)理文書是病歷組成重要部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)、科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)的重要資料之一[1]。包括護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單，其記錄能反映護(hù)士執(zhí)業(yè)中有無過錯(cuò)，甚至關(guān)系到醫(yī)療糾紛發(fā)生率，而近年來，隨著醫(yī)護(hù)關(guān)系緊張化，若護(hù)理文書書寫質(zhì)量不佳，除了降低護(hù)理質(zhì)量，還可導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系的惡化，對此護(hù)理部對臨床護(hù)理工作者提出更高要求，要求每位護(hù)理人員規(guī)范文件書寫方式、規(guī)范，增強(qiáng)其法律意識(shí)，強(qiáng)化其法制觀點(diǎn)，從而在根本上降低護(hù)患糾紛發(fā)生率[2]。本文旨在分析精神科護(hù)理文件書寫缺陷之處以及相應(yīng)干預(yù)措施的實(shí)施意義，具體可見下文描述。

1 資料和方法

1.1 資料

本次研究對象為2016年1月1日至2017年12月31日期間精神科住院病歷120份，將精神科住院病歷中的護(hù)理文書為探索對象，2016年隨機(jī)抽取60份為對照組，2017年隨機(jī)抽取的60份為觀察組。均按照我院護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，包括體溫單、醫(yī)囑單、沖動(dòng)行為干預(yù)治療記錄單和護(hù)理記錄單等

1.2 缺陷分析

1.2.1體溫單：漏填大便、血壓、體重、睡眠時(shí)間、皮試結(jié)果；醫(yī)囑測心率，體溫單上畫脈搏標(biāo)記。

1.2.2護(hù)理記錄單：陳述不清、記錄過于簡單[3]，護(hù)理文件書寫缺乏內(nèi)涵，精神專科特色內(nèi)容記錄匱乏、不能體現(xiàn)精神疾病觀察特點(diǎn)。肝功能、血糖、心電圖等出現(xiàn)陽性體征時(shí)無記錄，高血壓、高血糖用藥時(shí)無護(hù)理措施及宣教記錄；保護(hù)性約束患者時(shí)，實(shí)際約束部位與記錄部位不符合；

1.2.3沖動(dòng)行為干預(yù)治療記錄單：干預(yù)次數(shù)記錄錯(cuò)誤，行為觀察內(nèi)容(沖動(dòng)行為表現(xiàn))的措施記錄違背《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的有關(guān)規(guī)定.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，以P＜0.05代表對比值存在差異。

2 結(jié) 果

觀察組護(hù)理文件書寫評分為（95.35±1.42）分，3（5%）份出現(xiàn)體溫單漏項(xiàng)，2（3.33%）份出現(xiàn)干預(yù)次數(shù)記錄錯(cuò)誤，1（1.67%）份出現(xiàn)無精神?？铺厣涗浖瓣栃泽w征時(shí)無護(hù)理措施記錄。

對照組護(hù)理書寫評分為（88.14±2.33）分，5（8.33%）份出現(xiàn)無精神?？铺厣涗?陽性體征時(shí)無護(hù)理措施記錄，7（11.67%）份出現(xiàn)體溫單漏項(xiàng)，3（5%）份出現(xiàn)干預(yù)次數(shù)記錄錯(cuò)誤，1（1.67%）份行為觀察內(nèi)容/沖動(dòng)行為表現(xiàn)的措施記錄不符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的規(guī)定。

結(jié)果顯示，觀察組整體護(hù)理質(zhì)量均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明積極采取干預(yù)措施不僅能有效提高護(hù)理文件的書寫的質(zhì)量，而且能夠體現(xiàn)精神專科特色。

3 分 析

針對性措施如下：

3.1 依照《病歷書寫規(guī)范》，完善符合我院的精神科護(hù)理文件書寫的規(guī)范及要求，并組織各級護(hù)理人員學(xué)習(xí)、考核。

3.2 實(shí)行分層管理，護(hù)理部主任與二個(gè)病區(qū)的組長負(fù)責(zé)全院的護(hù)理文件書寫檢查，護(hù)士長與病區(qū)的質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)檢查本病區(qū)的護(hù)理文件。護(hù)理部每月組織抽查，護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士每日檢查，對于檢查出存在的問題，以圖片加文字（隱去當(dāng)事人）的形式進(jìn)行公布在我院內(nèi)部的“護(hù)理微信群”，大家共同進(jìn)行分析整改。

3.3 加大常規(guī)制度貫徹執(zhí)行力度：護(hù)理人員需嚴(yán)格按照規(guī)定，書寫護(hù)理記錄，形成良好的書寫習(xí)慣，養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度和工作作風(fēng)。根據(jù)患者病情變化，及時(shí)更新護(hù)理記錄，從而利于醫(yī)者對患者病情的了解，并將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，強(qiáng)化管理[4]。對于問題嚴(yán)重的、屢教不改的當(dāng)事人以實(shí)名制公布在我院內(nèi)部的“護(hù)理微信群”，將書寫較好的文書在病區(qū)內(nèi)展評，從而供給大家參考、學(xué)習(xí)，并落實(shí)獎(jiǎng)懲制度

3.4 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，護(hù)理部組織專人講課，培訓(xùn)精神科護(hù)理文件的書寫規(guī)范及要求，還在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，依托醫(yī)聯(lián)體，邀請了南京某三甲醫(yī)院護(hù)理文件書寫的專家來我院授課《精神科護(hù)理文件書寫》；護(hù)理部根據(jù)課件內(nèi)容命題，組織護(hù)士考核，加深護(hù)士對所學(xué)知識(shí)的理解和運(yùn)用，并對考核結(jié)果進(jìn)行分析反饋。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核、檢查反饋、改進(jìn)的方式來提高每份病歷的護(hù)理文件書寫質(zhì)量，取得了很大的進(jìn)步。特別是護(hù)理文件書寫缺乏內(nèi)涵，精神?？铺厣珒?nèi)容記錄匱乏、不能體現(xiàn)精神疾病觀察特點(diǎn)這一現(xiàn)象，整改明顯。

3.5 加強(qiáng)對護(hù)理人員法制意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育，組織學(xué)習(xí)法律法規(guī)。如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》等，使護(hù)理人員深刻認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件是醫(yī)療病歷的的重要部分，對精神障礙患者實(shí)施保護(hù)性約束，必須符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的具體規(guī)定，護(hù)理人員必須按法律法規(guī)行事、按規(guī)范記錄。

總而言之，針對性措施在精神科護(hù)理文件的書寫管理中，能夠提高護(hù)理書寫質(zhì)量，降低護(hù)理記錄不準(zhǔn)確率。

本文編輯：李愛英