魏學(xué)黎 ，張學(xué)森，吳建軍，雷建如

(1.大同市第五人民醫(yī)院普外科,山西大同037009;2.山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院，山西大同037009)

對(duì)于臂部因切除黑痣、瘢痕、腫瘤等形成較大的創(chuàng)面，或深度燒傷難愈性創(chuàng)面的治療，多采用游離植皮或皮瓣修復(fù)，而皮瓣供區(qū)經(jīng)常面臨皮源不足的困難[1]。200904-201703月，我們應(yīng)用側(cè)胸背部擴(kuò)張帶蒂皮瓣修復(fù)臂部大面積黑痣、瘢痕切除后的創(chuàng)面及深度燒傷創(chuàng)面共8例，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例患者中，男2例，女6例，年齡12～29歲，平均23歲。左臂先天性大面積黑色素痣3例，瘢痕增生4例，深度燒傷創(chuàng)面1例。軟組織缺損面積：12㎝×10㎝～18㎝×20㎝。切取皮瓣面積最大22㎝×28㎝，最小15㎝×18㎝。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分3期進(jìn)行。

I期手術(shù)：手術(shù)在局麻下進(jìn)行，應(yīng)用0.5%～1%利多卡因+1/20u腎上腺素浸潤(rùn)麻醉，于側(cè)胸背部埋置擴(kuò)張器，根據(jù)上臂軟組織缺損部位和面積，用逆行設(shè)計(jì)的方法，將患側(cè)上肢緊靠側(cè)胸部劃線標(biāo)記，估計(jì)同側(cè)側(cè)胸背部埋置擴(kuò)張器大小和形狀及部位。一般擴(kuò)張器形狀選矩形，擴(kuò)張器植入時(shí)切口的選擇要根據(jù)II期手術(shù)設(shè)計(jì)皮瓣情況而定。切口不能影響皮瓣的血運(yùn)。埋植深度在軀干和四肢一般植入深筋膜的淺層，部分可埋植在深筋膜深層肌膜的表面。擴(kuò)張囊埋植的組織腔隙剝離的范圍應(yīng)比擴(kuò)張囊周邊大0.5～1 cm，并用美蘭標(biāo)記范圍。止血要徹底，采用內(nèi)置注射壺，埋置經(jīng)檢查無滲漏的擴(kuò)張器后，立即注適量鹽水，一般為擴(kuò)張器容量的10%左右，使擴(kuò)張器適度擴(kuò)張，起到壓迫止血作用，另外可以檢驗(yàn)注水壺功能。切口分皮下和皮膚2層縫合，術(shù)后14 d拆線，并開始注水?dāng)U張，每周注水1～2次，每次注水時(shí)，以擴(kuò)張囊對(duì)表面皮膚產(chǎn)生一定的壓力而不阻斷表面皮膚的血流為度。一般注水2～3月，注水完成后要預(yù)置2周左右。

II期手術(shù)：皮瓣的血供主要依賴于皮瓣的蒂部，血運(yùn)好的皮瓣長(zhǎng)∶寬可達(dá)1.5∶1，并且蒂部不能有張力和扭曲。設(shè)計(jì)帶蒂擴(kuò)張皮瓣，其長(zhǎng)寬比例可比未擴(kuò)張皮瓣略大一些，擴(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)同樣應(yīng)該遵循常規(guī)皮瓣設(shè)計(jì)的一切原則[2]。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，先根據(jù)皮損的面積設(shè)計(jì)擴(kuò)張帶蒂皮瓣的長(zhǎng)寬并標(biāo)記，再取出側(cè)胸背部擴(kuò)張器，同時(shí)切除黑痣或瘢痕，從一側(cè)切開形成皮瓣，將擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)臂部創(chuàng)面，保留擴(kuò)張皮瓣包膜層，并與臂部創(chuàng)面基底用可吸收線間斷縫合固定幾針，有利于愈合，能保持皮瓣張力，防止攣縮，蒂部可以利用臂部瘢痕瓣或黑痣瓣封閉，供區(qū)可直接縫合。術(shù)畢將患肢與軀干用繃帶或石膏固定，術(shù)后14 d拆線。

III期手術(shù)：2～3周，經(jīng)阻斷循環(huán)測(cè)試確定無血運(yùn)障礙后在局麻下斷蒂，將剩余的黑痣或瘢痕組織切除，利用蒂部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，同時(shí)修理“貓耳”畸形，術(shù)后10 d拆線。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

本組皮瓣移植術(shù)后皮瓣全部成活，7例傷口一期愈合，1例發(fā)生小范圍的皮緣壞死，經(jīng)換藥逐漸愈合。隨訪1年，供區(qū)無明顯瘢痕反應(yīng)，皮瓣無明顯回縮，質(zhì)地柔軟，厚薄及顏色均較好，感覺部分恢復(fù)，具有排汗功能，無麻木感，未曾發(fā)生皮膚破潰現(xiàn)象，外觀與功能恢復(fù)均較滿意。

患者女，12歲。先天性左臂大面積黑痣，占臂部周徑約90%，Ⅰ期手術(shù)，將上肢靠近側(cè)胸腹部，在背部確定擴(kuò)張器植入位置，設(shè)計(jì)未來的擴(kuò)張皮瓣蒂部在腋后線處，避開蒂部設(shè)計(jì)植入擴(kuò)張器切口，長(zhǎng)約4 cm，從深筋膜表面分離腔隙，徹底止血，植入800 mL長(zhǎng)方形擴(kuò)張器（中美合作上海威寧整形制品有限公司生產(chǎn)），每周注水1次，注水10周，注水量達(dá)1 000 mL生理鹽水。所示擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)良好，無感染，破潰。II期手術(shù)，根據(jù)黑痣范圍設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣，蒂部設(shè)計(jì)在腋后線，切取長(zhǎng)約16 cm,寬約10 cm的矩形皮瓣，取出擴(kuò)張器，將形成的帶蒂皮瓣向前翻轉(zhuǎn)，覆蓋于靠攏側(cè)胸壁的臂部黑痣?yún)^(qū)域，從一側(cè)切除黑痣，以另一側(cè)為蒂形成黑痣瓣，形成的創(chuàng)面用擴(kuò)張皮瓣帶蒂修復(fù)，蒂部創(chuàng)面用黑痣瓣封閉。供區(qū)直接縫合封閉，但不縫合蒂部，只能縫在基底部固定，皮緣與黑痣瓣縫合。蒂部放置負(fù)壓吸引管引流，用繃帶將上肢與軀干固定。III期手術(shù)，2周后經(jīng)阻斷循環(huán)測(cè)試確認(rèn)無血運(yùn)障礙后行斷蒂手術(shù)。在側(cè)胸部設(shè)計(jì)斷蒂切口，將蒂部正常皮膚保留在臂側(cè)，用于修復(fù)殘留的黑痣?yún)^(qū)。適當(dāng)修理“貓耳”畸形，外觀滿意。

3 討論

臂部大面積黑痣的傳統(tǒng)治療方法是切除后大張皮片游離植皮，無局部皮瓣可利用，術(shù)后會(huì)留有大面積環(huán)形瘢痕，影響美觀及功能，另外供區(qū)會(huì)留下大片瘢痕。Rodovan[3]于1976年將皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于臨床，目前已成為整形外科的一項(xiàng)重要治療手段。隨著擴(kuò)張器越來越廣泛應(yīng)用，在臂部埋置擴(kuò)張器修復(fù)創(chuàng)面也有報(bào)道，但擴(kuò)張皮膚有限，修復(fù)創(chuàng)面較小，在大面積創(chuàng)面的修復(fù)中受到限制。張正文等[4]為一4歲女孩應(yīng)用腰背部擴(kuò)張帶蒂皮瓣修復(fù)左上肢巨痣獲得成功，說明此皮瓣修復(fù)上肢周徑性皮膚缺損并且供區(qū)不用植皮是完全可行的。擴(kuò)張皮瓣移植方法的應(yīng)用，依次以推進(jìn)皮瓣、轉(zhuǎn)移皮瓣、血管預(yù)構(gòu)皮瓣、吻合血管的遠(yuǎn)位擴(kuò)張皮瓣游離移植為序[5]。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)[6-7]，我們將擴(kuò)張器技術(shù)與遠(yuǎn)位帶蒂任意皮瓣技術(shù)結(jié)合起來，以推進(jìn)皮瓣的方法，能為臂部大面積創(chuàng)面提供足夠的皮膚組織覆蓋，厚度適中，不臃腫，無需再次手術(shù)修薄，質(zhì)地柔軟，色澤接近正常，無回縮，供區(qū)相對(duì)隱蔽[8]。在高度重視原發(fā)缺損的同時(shí)，繼發(fā)缺損也必須獲得同樣的關(guān)注，否則所付出的代價(jià)可能會(huì)更大[9]。因此，我們運(yùn)用側(cè)胸背部擴(kuò)張的帶蒂皮瓣修復(fù)臂部大面積皮膚缺損，供區(qū)不用植皮可直接縫合，效果滿意。

[1]汪良能.高學(xué)書.整形外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.

[2]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

[3]Rodovan C.Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander[J].Plastr Reconst Surg,1982,69(2):159-208.

[4]張正文，孫廣慈，胡華新，等.應(yīng)用多個(gè)擴(kuò)張器修復(fù)大面積皮膚缺損[J].中華整形燒傷外科雜志，1988，14（03）：189-191.

[5]徐向民，李養(yǎng)群，唐勇，等.應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損的供區(qū)選擇[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2013,24（10）：611-613.

[6]Perignon D,Havet E,Sinna R.Perforator arteries of the medial upper arm:anatomical basis of a new flap donor site[J].Surg Radiol Anat,2013,35(1):39-48.

[7]紀(jì)影暢，蔡湘娜，許宏權(quán)，等.以皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)為主的聯(lián)合方案修復(fù)頭面部大面積瘢痕畸形[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2012,23（1）：41-44.

[8]田孝臣，岳紀(jì)良，修志夫，等.側(cè)腹部擴(kuò)張任意型皮瓣修復(fù)上肢皮膚軟組織缺損.中華整形外科雜志，2001，17（02）：75-77.

[9]米拉德.整形外科原則[M].程寧新，王原路，熊斌,譯.廣州：廣東科技出版社，2004.