李思蓉

（北京清華長庚醫(yī)院外科，北京 102218）

1 病例介紹

患者，女性，79歲，2017年5月21日，患者主因車禍至頸部外傷后呼吸困難伴聲音嘶啞4小時，高血壓10余年，頸部CT檢示“環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨板粉碎性骨折”，吸氧后血氧飽和度維持于98%～99%（5L/min），吸氣性呼吸困難，于全麻下行氣管切開術(shù)+支撐喉鏡下喉腔探查術(shù)+左側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)，術(shù)后頸部戴7.5mm塑料套管，戴管后無呼吸困難，無睡眠喘鳴，偶有進食嗆咳，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無咽痛、發(fā)熱等不適。予持續(xù)抗炎、化痰、鼻飼飲食、補液、補鉀等對癥治療。第七天開始經(jīng)口進食，以少量半流食及軟食為主，偶有嗆咳，第八天將7.5mm塑料氣切套管更換為8號金屬套管，第九天給予患者頸前氣管套管堵管，患者無呼吸困難，第十天患者經(jīng)口進食好，給予拔除胃管，第十一天給予患者拔出頸n前氣管套管，以蝶形膠布拉合頸前氣管造瘺口面，患者無呼吸困難，無發(fā)熱等不適，予2017年6月3日出院。

2 治 療

術(shù)后給予患者持續(xù)性霧化氧氣治療，鼻飼飲食，使用舒普深抗炎、氨溴索化痰、耐信抑制胃酸、補液、補鉀治療，并有效控制患者血壓。

3 護 理

3.1 氣道管理

3.1.1 套管固定

每日交班應(yīng)檢查病人氣管套管的松緊度，并衛(wèi)教患者及家屬固定繩松緊度以能塞入一指為宜，如過松應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。

3.1.2 保持氣道濕化和通暢

充分給予病人持續(xù)性霧化氧氣治療，遵醫(yī)囑常規(guī)使用霧化治療，指導(dǎo)病人有效咳痰，協(xié)助病人定時翻身、拍背，鼓勵患者盡早下床活動，適時吸痰，觀察痰液的性狀、量、顏色、味道，并注意患者呼吸過程有無痰鳴音，如有異常及時告知醫(yī)生，外出時應(yīng)該用紗布覆蓋，防止灰塵或異物進入管內(nèi)。

3.2 傷口護理

3.2.1 密切觀察頸部傷口腫脹及出血的癥狀

觀察患者頸部腫脹情況，閉合性頸部外傷的患者易發(fā)生皮下出血和組織水腫，因注意觀察和記錄患者頸部的腫脹度，觀察口腔和套管內(nèi)分顏色、性質(zhì)和量，詢問患者有無憋氣等不適。

3.2.2 避免傷口牽拉和壓迫

因患者喉部軟骨粉碎性骨折，已行左側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)，應(yīng)囑患者避免仰頭、盡量保持頭低位，避免劇烈咳嗽，避免頸部外力壓迫，以利于傷口愈合。

3.2.3 預(yù)防傷口感染

遵醫(yī)囑合理使用抗生素，密切觀察生命體征，每日常規(guī)換藥兩次，創(chuàng)面用0.5%碘伏消毒，若痰液較多，污染較嚴重時可隨時換藥，換藥時注意切口周圍皮膚有無紅腫，觀察分泌物的顏色、氣味和量，必要時可行細菌培養(yǎng)。

3.3 營養(yǎng)支持

3.3.1 監(jiān)測病人攝入量和排出量情形

在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，應(yīng)定期監(jiān)測血肝腎功能的變化，尤其是血總蛋白、白蛋白、電解質(zhì)、血糖、血膽固醇及其他營養(yǎng)指標(biāo)[2]。

3.3.2 與醫(yī)師討論提供病人基本熱能的補充，必要時可會診營養(yǎng)師與病人討論飲食計劃。

3.3.3 鼻飼飲食

（文獻）避免營養(yǎng)液返流與誤吸 合適的體位以半臥位為佳，至少應(yīng)將床頭太高30度～ 40度，腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后保持半臥位30～ 40分鐘[2]；腸內(nèi)營養(yǎng)開始前需充分吸痰，營養(yǎng)液輸注過程中如需吸痰應(yīng)暫停營養(yǎng)液的輸入；并避免吸痰過深引起劇烈嗆咳而引起營養(yǎng)液的返流，增加誤吸的風(fēng)險[3]。

3.3.4 經(jīng)口進食

為減少吞咽運動對傷口愈合的影響及過早進食時出現(xiàn)嗆咳致傷口感染，患者術(shù)后常規(guī)鼻飼飲食7～10 天，部分患者拔除胃管后可出現(xiàn)誤咽，護理人員應(yīng)做好心理疏導(dǎo)及飲食指導(dǎo)。①拔胃管前要試進食，如無明顯誤咽才能拔除；②安慰患者勿焦躁，保持平和心態(tài)，循序漸進地進行進食訓(xùn)練；③制定進食計劃，通過增加食物黏稠度、改變進食體位來減輕誤咽程度，進食時取坐位，頭部前傾 20～30°，深吸氣后屏住，然后進一小口黏性成團食物，吞咽幾次，最后做咳嗽清喉動作，將停留在聲門處的食物咳出；④對嗆咳嚴重者，應(yīng)及時通知醫(yī)生，暫停進口進食；⑤進食環(huán)境保持安靜，避免談笑；⑥進食后立即清洗口腔，協(xié)助口腔護理，以減輕不適引起的食欲不振。

3.4 并發(fā)癥的觀察

3.4.1 皮下氣腫

術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者切口周圍皮膚情況，若按壓皮膚時出現(xiàn)捻發(fā)音或踏雪感，則為皮下氣腫，應(yīng)每日測量范圍，告知患者避免用力咳嗽，若氣腫范圍擴大，應(yīng)及時告知醫(yī)生。

3.4.2 縱隔氣腫和氣胸

觀察患者有無呼吸困難，胸痛，劇烈咳嗽。

3.4.3 氣管食管瘺

觀察切口情況，若發(fā)現(xiàn)切口有大量口咽部分泌物，患者經(jīng)口進食時嗆咳，氣切口內(nèi)可見食物，因及時告知醫(yī)生，停止經(jīng)口進食，加強局部換藥。

3.4.4 肺部感染

密切監(jiān)測體溫，術(shù)后加強翻身拍背，鼓勵患者早日下床活動，在患者練習(xí)經(jīng)口進食有嗆咳，應(yīng)該及時吸出嗆咳食物，嗆咳嚴重時應(yīng)暫時停止進食，同時給予患者拍背，增加霧化次數(shù)，稀釋痰液，促進痰液排出，并指導(dǎo)患者有效咳痰，若患者氣切套管內(nèi)吸出大量膿性分泌物，并出現(xiàn)呼吸頻率、深度的改變，應(yīng)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑協(xié)助患者行胸片、血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查，并遵醫(yī)囑及時更換抗生素。

3.5 疼痛的護理

手術(shù)患者因傷口、口咽部紅腫、鼻胃管擠壓等會產(chǎn)生疼痛及不舒適?？尚l(wèi)教病人頭部前傾位，減少傷口張力，可減少傷口牽拉痛。評估疼痛對睡眠及日常生活的影響程度與病人商討以決定何種方法可被用來減輕疼痛強度。指導(dǎo)放松技巧，以減輕或轉(zhuǎn)移疼痛的強度，如：按摩、安排舒適臥位，抬高床頭以減輕傷口腫脹并方便吞咽。

3.6 心理護理

氣管切開術(shù)對患者來說是是一件重大的心理應(yīng)激事件，尤其對老年人來說，由于身體機能的下降，并發(fā)癥發(fā)生率較高，容易產(chǎn)生心理問題，護理人員應(yīng)該關(guān)注患者心理變化，及時提供疾病知識宣教，糾正患者對疾病的認識，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 出院指導(dǎo)

患者為拔管出院，應(yīng)注意頸部瘺口愈合情況，若有愈合不良，周圍皮膚紅腫，有異常分泌物，應(yīng)及時就醫(yī)。并注意患者呼吸狀況，出院后如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。給予患者高熱量高蛋白易消化的軟食，注意進食是否有嗆咳。按時服用藥物，預(yù)防上呼吸道感染，注意休息，避免劇烈活動和重體力勞動。

5 總 結(jié)

頸部閉合性外傷臨床不多見，由于頸部內(nèi)部組織存在多處損傷，氣管切開后的患者也可能會發(fā)生皮下出血，組織水腫而導(dǎo)致窒息，護理人員在執(zhí)行護理操作時應(yīng)動作輕柔，密切觀察患者是否有頸部腫脹、異常疼痛、聲音嘶啞、呼吸困難等情況，避免危險發(fā)生，促進患者康復(fù)。