陳 麗，周 敏*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 武漢 430000）

鼻腔，鼻竇內(nèi)的腫瘤容易侵入顱底骨質(zhì)或硬腦膜，不論良性或惡性都容易給患者帶來較大損害，但單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)不能最大程度保證患者安全。近年來人工智能的發(fā)展給我們帶來了新的契機(jī)，影像與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，誕生了影像導(dǎo)航，將其與內(nèi)鏡的優(yōu)勢結(jié)合在一起，極大提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能盡可能的安全切除腫瘤，從而有著更好的治療效果[1]。我科通過對收治的30例鼻顱底腫瘤患者在影像導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻顱底腫瘤，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月我科收治的鼻顱底腫瘤患者37例作為研究對象，其中男25例，女12例，年齡37～71歲，平均（45.6±3.7）歲，患者均無嚴(yán)重的心腦血管及其他全身性疾病。其中一人放棄治療，其余36人均順利實(shí)施手術(shù)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①一般準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，還包括心電圖、胸片、B超、鼻竇CT檢查等。術(shù)前3 d開始行適應(yīng)性訓(xùn)練，包括鼻堵試驗(yàn)，呼吸訓(xùn)練和床上便器使用訓(xùn)練。②醫(yī)護(hù)患準(zhǔn)備：術(shù)前患者需完成3D立體鼻竇及頭顱CT，管床醫(yī)生需將檢查資料導(dǎo)入計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)中，并通知手術(shù)室器械護(hù)士，準(zhǔn)備好專科手術(shù)器械。醫(yī)護(hù)需了解患者的飲食，睡眠及心理狀況。大部分患者擔(dān)心手術(shù)愈后不好，費(fèi)用過高，管床醫(yī)生詳細(xì)向患者及家屬講解手術(shù)及康復(fù)過程，解除患者顧慮。其中21名患者術(shù)前出現(xiàn)不同程度的失眠，護(hù)士應(yīng)為其創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，對于焦慮導(dǎo)致的失眠，可以予以口服舒樂安定1 mg，每晚睡前一次。③備皮：術(shù)前1 d剪去鼻毛，用棉簽將鼻孔清潔干凈。常規(guī)備右側(cè)大腿外側(cè)皮膚以便術(shù)中取肌肉、脂肪。

2.2 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理

①病情觀察：密切觀察患者瞳孔，神志，生命體征，傷口出血及尿量的變化，記錄24 h出入水量。術(shù)后6 h內(nèi)需15～30 min觀察一次，如患者出現(xiàn)瞳孔不等大，對光反射消失，顱內(nèi)壓增高（劇烈頭痛，噴射性嘔吐，視神經(jīng)水腫），傷口持續(xù)滲血均需立即通知醫(yī)生。術(shù)后3位60歲以上合并心腦血管疾病的老年患者送入ICU進(jìn)行觀察，24 h后轉(zhuǎn)回普通病房。②鼻腔填塞的護(hù)理：觀察鼻腔填塞紗條滲血，滲液情況。觀察鼻腔填塞物有無松脫，如掉入咽后壁需立即處理，以免患者發(fā)生窒息。囑患者用術(shù)前訓(xùn)練的方法縮唇呼吸，可用面罩小流量持續(xù)給予氧氣吸入，勿用力咳嗽及打噴嚏，以免影響傷口恢復(fù)。可預(yù)防性使用抗組胺藥物，預(yù)防打噴嚏。每日口腔護(hù)理Bid，并用硼酸漱口液定時(shí)漱口，至少6次。囑患者少量多次飲水，并用液體石蠟涂抹口唇，預(yù)防口唇干裂。③臥位：患者術(shù)后PADS評分≥9分或STEWARD評分≥4分，改良ALDRETE≥9分，2 h后即可抬高床頭15～30°，以利于鼻腔滲出物的引流以及顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。④飲食與排便：患者可進(jìn)高營養(yǎng)軟食，避免堅(jiān)硬粗糙的食物。不可用力解大便，如發(fā)生便秘，及時(shí)予以緩瀉劑。⑤疼痛護(hù)理 手術(shù)中的物理損傷和術(shù)后多方面因素，均可導(dǎo)致一定程度的疼痛，術(shù)后可預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物。對于病人自訴的疼痛，要進(jìn)行VAS視覺模擬評分，對于中重度疼痛需及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3 術(shù)后?？谱o(hù)理

①腦脊液鼻漏：腦脊液發(fā)生與內(nèi)膜修復(fù)有關(guān)。需防止顱內(nèi)壓驟升：使用高滲性和利尿脫水劑，可用20%甘露醇250 L，15～30 min內(nèi)滴完，2～4次/d，也可用速尿20～40 mg，口服或靜脈給藥；還需保持呼吸道通暢，如呼吸道梗阻，患者用力吸氣，胸腔壓力及PaCO2升高也可導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升，及時(shí)清理呼吸道分泌物，發(fā)現(xiàn)舌后墜可使用口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管，避免頸部過曲，過伸和扭曲；避免情緒激動，以免血壓驟升；重視基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部感染；避免劇烈咳嗽和便秘；避免尿潴留；如發(fā)現(xiàn)患者彎腰低頭有大量清水樣鼻涕流出高度懷疑腦脊液鼻漏，需用無菌杯收集分泌物送檢，也可行CT檢查進(jìn)行鑒別。我科有2例患者發(fā)生腦脊液鼻漏，一例患者經(jīng)絕對臥床一周后自愈，另外一例經(jīng)再次修復(fù)手術(shù)后痊愈。②脫水藥物的規(guī)范使用：注意輸注速度，護(hù)士要觀察脫水治療效果。使用高滲液體后，血容量突然增加，可加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，尤其注意患者有無心力衰竭或肺水腫。需遵醫(yī)囑使用，逐漸減量停藥，用藥期間需定時(shí)監(jiān)測血漿電解質(zhì)、PaO2、PCO2、監(jiān)測尿量，若＞2500 ml/d，警惕尿崩癥發(fā)生。（但需要與使用脫水劑后尿量增加相鑒別）③預(yù)防感染：預(yù)防切口，感染，腦膜腦炎及肺部感染。切口感染常因?yàn)槊庖吡Φ拖?，術(shù)前營養(yǎng)缺乏有關(guān)，可繼發(fā)顱內(nèi)感染，所以需保持鼻部清潔，對于出現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)每日清潔，消毒鼻腔，嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸痰或滴藥，預(yù)防性使用抗生素，注意有無頭痛，發(fā)熱等。準(zhǔn)備相應(yīng)的降溫工具和急救設(shè)備。避免強(qiáng)光刺激，拉好床上護(hù)欄，預(yù)防墜床和跌倒。

3 出院指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)用TEACH-BACK方法進(jìn)行出院指導(dǎo)，發(fā)放出院康復(fù)手冊，登記患者聯(lián)系方式，預(yù)約患者下次復(fù)診時(shí)間。教會患者及家屬在家自護(hù)的方法及重點(diǎn)內(nèi)容，避免去人多的公共場合，積極預(yù)防上呼吸道感染。做到“三勿”，勿用手挖鼻，勿用力排便，勿用力打噴嚏。不要進(jìn)食補(bǔ)品，出現(xiàn)頭痛，頭暈，鼻腔持續(xù)出血，未感冒卻流大量清水樣鼻涕都需立即復(fù)診。需進(jìn)一步放療或化療患者需堅(jiān)持治療，定期隨訪。

4 討 論

鼻顱底腫瘤病變部位復(fù)雜，但在影像導(dǎo)航的引導(dǎo)下使手術(shù)的準(zhǔn)確性得到顯著的增加，既縮短手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，又能夠增加術(shù)者的信心[2-3]。我科對收治36例患者實(shí)施精細(xì)化的護(hù)理，經(jīng)術(shù)后三個(gè)月電話隨訪，患者恢復(fù)良好。因此圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)充分、全面，鼻內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)下鼻顱底腫瘤切除患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)，得到患者的配合以提高手術(shù)后的療效[4-5]。術(shù)后做好病情觀察，規(guī)范鼻腔護(hù)理，疼痛護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者順利康復(fù)是我們護(hù)理工作者的共同目標(biāo)。

[1] 周 兵,黃 謙,崔順九,等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩及顳下窩神經(jīng)鞘瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(10):802-806.

[2] 翟 翔,張金玲,劉 鋼,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除兒童顱底腫瘤六例叨.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(14):1108-1109.

[3] 李秀雅,肖克珍,王 莎,等.一例影像導(dǎo)航下復(fù)雜性鼻顱底骨化纖維瘤切除并發(fā)術(shù)中大出血患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(8):52-53.

[4] 紀(jì)小琴,譚 敏.顳下窩顱底腫瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理一例[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(6):831-832

[5] 閔雙鳳,孫會如.39例前顱底腫瘤切除患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(3):87-88