邊婷婷

（武漢市協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，吻合口瘺發(fā)生率達(dá)3%～5%[1]，食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺死亡率則高達(dá)38.1%～53.6%[2]。吻合口瘺早期常發(fā)生在術(shù)后2～7天[3]，可引起呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。因此，護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察和正確護(hù)理對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)后至關(guān)重要。

1 病例資料

患者殷XX，男，66歲，住院號(hào)：1823438，因“進(jìn)行性吞咽困難2月余”于2017年3月12日入院，入院診斷為食管占位性病變。既往有高血壓病史10年余，現(xiàn)規(guī)律服用樂卡地平10 mg，1次/d，頡沙坦氫氯噻嗪1片，1次/d，血壓控制可。入院后完善相關(guān)檢查，心電圖：竇性心律，頻發(fā)房性早搏未下傳，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，順鐘向轉(zhuǎn)位。冠狀動(dòng)脈CTA示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，前降支中段輕度狹窄，回旋支進(jìn)段輕中度狹窄，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后，遵醫(yī)囑口服立普妥20 mg、代文80 mg、倍他樂克47.5 mg，1次/d。于2017年3月22號(hào)在全麻下行右側(cè)開胸探查＋頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、護(hù)胃、化痰、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療等對(duì)癥治療。2017年3月29日，術(shù)后7天胸管內(nèi)見渾濁液體伴高熱，碘水造影示吻合口瘺，給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。2017年4月5日，術(shù)后第14天因咳痰無(wú)力，窒息，突發(fā)心臟呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主呼吸，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)ICU治療。2017年4月7日，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，行階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，于4月21日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施

協(xié)助患者取30～45°臥位，輸注結(jié)束持續(xù)保持半臥位約30 min，防止?fàn)I養(yǎng)液反流；用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸入，溫度控制在37℃左右；并遵循“量由少到多、濃度由低到高”原則。

2.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹脹的護(hù)理

術(shù)后第1天給予滋養(yǎng)喂養(yǎng)，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL以20 ml/h經(jīng)鼻腸管24 h勻速泵入，患者無(wú)不適。術(shù)后第2天：醫(yī)囑給予百普力500 mL，50 ml/h泵入，4 h后患者主訴腹脹，未排氣，查體患者腹部稍膨隆，輕度壓痛，可忍，胃管持續(xù)負(fù)壓吸引通暢，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度由50 ml/L過(guò)渡到30 ml/L；護(hù)士給予腹部按摩＋熱敷，方法：手掌大小魚際部位放于患者腹部右側(cè)，以肚臍為中心按順時(shí)針方向進(jìn)行循環(huán)按摩，用力要均勻，2～3次/d，5～10 min/次。并進(jìn)行雙側(cè)足三里穴位進(jìn)行按摩。然后輕輕插入肛門20 cm左右后注藥，最后再注入少量空氣，以便將吸痰管內(nèi)的藥液全部注入直腸內(nèi)，囑患者安靜地躺在床上，盡可能保留藥液在直腸內(nèi)5～10 min。30 min后患者解出大便并通氣，腹脹緩解。術(shù)后第4天，醫(yī)囑為百普力500 mL，50 ml/h泵入，患者訴腹脹，腹部平坦，聽診腸蠕動(dòng)減慢，給予果膠溶液45 mL注入鼻腸管內(nèi)，保持原速度輸注營(yíng)養(yǎng)液，間隔時(shí)間3 h再次注入45 mL果膠溶液，直至全天總量完成未再訴腹脹。

2.1.2 腹脹的觀察

4～6 h聽診腸鳴音1次，配合腹部觸診，觀察腹脹的程度。胃腸減壓，觀察抽出胃液的性狀及顏色，判斷有無(wú)反流和胃潴留，防止腹脹的發(fā)生。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高血糖的護(hù)理

選用糖尿病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能全力更換成瑞代；行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，使用胰島素持續(xù)靜脈泵入，測(cè)血糖每1小時(shí)1次，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素泵入速度，將血糖范圍維持在8～10 mmol/L。每班評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，預(yù)防高滲性昏迷。

2.3 食管胸腔吻合口瘺的護(hù)理

胸腔吻合口瘺患者消化液和滲出液聚集在縱隔和胸腔，導(dǎo)致吻合口周圍和胸腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，并擴(kuò)散至全身。

2.3.1 管道固定方法

胸管采取“E”字型固定方法。取抗過(guò)敏透氣彈性膠布，將膠布剪裁成5 cm×6 cm，裁剪成“E”字型，調(diào)整好胸管的位置，貼于胸管處，并將中間膠帶貼于胸管上。膠布被污染、卷邊、松脫隨時(shí)更換。

2.3.2 胸腔引流接負(fù)壓吸引＋持續(xù)胸腔沖洗

在消化內(nèi)鏡下安置瘺口膿腔引流管，持續(xù)0.5～1.0 kpa低負(fù)壓吸引，加上持續(xù)的膿腔沖洗，定時(shí)檢查引流管有無(wú)受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，定時(shí)觀察引流液的量、色及性狀，做好記錄，每日更換胸瓶，更換時(shí)先用兩把止血鉗交錯(cuò)夾閉然后再進(jìn)行更換，以免大量空氣進(jìn)入胸腔造成氣胸，并做好水封瓶的位置與日期，以便觀察。保持半臥位,床頭抬高30～45°，改善局部血液循環(huán)和減輕吻合口張力。持續(xù)胃腸減壓，禁食，行口腔護(hù)理3次/d，保持口腔清潔。每次咳痰后漱口，不將口水下咽，減少感染發(fā)生。

2.4 阻力運(yùn)動(dòng)

術(shù)后1～2天，可使用吸管進(jìn)行吹水泡練習(xí)，10～15 min/次，3次/d；術(shù)后3～5天，可使用氣球進(jìn)行吹氣球練習(xí)，不用強(qiáng)調(diào)完全吹起，患者量力而行，3次/d。讓患者掌握正確的咳嗽咳痰方式，必要時(shí)給予霧化吸入及電動(dòng)排痰。

2.5 疼痛管理

每隔4 h評(píng)估患者1次，連續(xù)評(píng)估3天，根據(jù)數(shù)字評(píng)分法（NRS），對(duì)于NRS≤3分的患者應(yīng)給予非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)如音樂療法、觸摸療法等，對(duì)于NRS≥4分的患者則應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物治療，從而達(dá)到緩解患者術(shù)后疼痛的目的。

疼痛評(píng)分＜3分，患者床邊坐立3 min，然后床下站立3 min，雙手捂住傷口，指導(dǎo)患者深吸氣，用胸腔發(fā)力，咳出痰液。

2.6 皮膚護(hù)理

給予氣墊床護(hù)理，骶尾部給予減壓貼，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身扣背，抬高肢體，活動(dòng)腳踝，預(yù)防靜脈血栓。

3 結(jié) 語(yǔ)

食管癌術(shù)后吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程長(zhǎng)、病死率高，死亡率高達(dá)50%[4]。食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，護(hù)理重點(diǎn)在于控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療上。保持各種引流管的通暢，預(yù)防肺部感染；營(yíng)養(yǎng)支持治療成為治療的主要問題，早期經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。