荊 亭，王杭雨*，朱 劍，蔣蘭蘭，王思倩，陳 悅，張之英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210012）

1型糖尿病患者由于同時(shí)存在胰島β細(xì)胞及α細(xì)胞的功能失調(diào)，導(dǎo)致患者低血糖時(shí)胰高糖素水平不能相應(yīng)增加，血糖波動(dòng)大，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高[1]。低葡萄糖鉗夾技術(shù)對(duì)于低血糖對(duì)胰島α細(xì)胞功能影響成為國際公認(rèn)的重要評(píng)估手段。而這項(xiàng)技術(shù)由于試驗(yàn)時(shí)間長，操作繁瑣，對(duì)醫(yī)護(hù)都需要較高的要求，在國內(nèi)尚開展很少，經(jīng)驗(yàn)也非常有限。我院從2014年12月～2016年4月我科對(duì)20例1型糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)正糖-低糖長程鉗夾試驗(yàn)，20例患者均順利完成研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇20例1型糖尿病受試者，其中男13例，女7例，年齡22～32歲，平均年齡（26.2±2.7）歲。其中3例患者使用CSII泵治療，17例患者為分次皮下注射胰島素治療，受試者均簽署知情同意并配合完成鉗夾檢查過程。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：分別在兩側(cè)上肢靜脈留置穿刺針，以生理鹽水維持通道，以備抽血及輸注胰島素及10%葡萄糖。分別于-30，-15，0分鐘留取基礎(chǔ)血樣后，一側(cè)上肢置于溫度為50℃恒溫毯中以獲得動(dòng)脈化的靜脈血樣，另一側(cè)靜脈通道用于輸注胰島素及10%葡萄糖。胰島素的輸注：在鉗夾開始用注射泵以胰島素1.5 mU/（kg·min）速度持續(xù)輸注150 min。在此期間每5 min測(cè)1次動(dòng)脈化的血漿葡萄糖濃度，調(diào)整20%葡萄糖輸注率。正糖階段：血糖穩(wěn)定在5.0 mmol/L左右共60 min（60～120 min）；低糖階段：減少葡萄糖輸注，進(jìn)入低糖階段，血糖穩(wěn)定在3～3.5 mmol/L共60 min（180～240 min）。標(biāo)本采集：于開始輸注葡萄糖每5 min取血1次，測(cè)血糖情況；在進(jìn)入正糖階段后0 min，30 min，45 min，60 min及進(jìn)入低糖階段后15 min，30 min，45 min，60 min各取1次血標(biāo)本用于檢測(cè)。所有血樣收集后離心10 min（4000轉(zhuǎn)/min）取血清和血漿,置于-80℃冰箱冷凍保存，標(biāo)本收集完全后統(tǒng)一測(cè)定血清C肽、血漿胰高糖素、生長激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)儀器和檢測(cè)方法：德國EKF智能化葡萄糖鉗夾系統(tǒng)：BIOSEN5030血糖分析儀1臺(tái)，裝有葡萄糖鉗夾實(shí)驗(yàn)軟件（德國內(nèi)卡公司提供）的醫(yī)用個(gè)人電腦（WindowsNT/2000，符合EN60601-1標(biāo)準(zhǔn)），靜脈胰島素推注泵（德國貝朗公司），靜脈葡萄糖輸液泵（德國貝朗公司）。血漿葡萄糖采用葡萄糖氧化酶法（BIOSEN5030全自動(dòng)葡萄糖分析儀，德國Necar公司），臺(tái)式離心機(jī)（德國eppendorf）。

1.2.3 試驗(yàn)結(jié)果：20例患者均順利安全的完成了試驗(yàn)過程，靜脈通路通暢，穿刺部位良好無不適，血標(biāo)本合格。在正糖穩(wěn)態(tài)期，其中16例患者在約20～30 min均進(jìn)入了正糖穩(wěn)態(tài)期，其余有4例患者在約50～60 min進(jìn)入正糖穩(wěn)態(tài)期，試驗(yàn)結(jié)束后計(jì)算各受試者試驗(yàn)中穩(wěn)態(tài)期血糖為5.2 mmol/L，在低糖階段時(shí)，其中3例患者有明顯的心慌感及出汗癥狀，試驗(yàn)結(jié)束后有1例患者出現(xiàn)了眩暈，即測(cè)得BP 80/45 mmHg，醫(yī)生判斷為體位性低血壓，給予靜脈補(bǔ)液后10 min癥狀好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 試驗(yàn)前的準(zhǔn)備

2.1.1 受試者的準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天指導(dǎo)受試者保持正常飲食（至少進(jìn)食250 g/d碳水化合物）及治療方案不變，試驗(yàn)前檢查醫(yī)生告知該檢查的目的、具體檢查方法、預(yù)計(jì)試驗(yàn)時(shí)間及配合注意事項(xiàng)，以消除其顧慮，取得其配合后簽署知情同意書，指導(dǎo)受試者檢查前一天晚20：00起禁食并停用外源性短效胰島素輸注，當(dāng)日晨06：00自行測(cè)定末梢血糖后電話匯報(bào)檢查醫(yī)生，血糖在5.0～15 mmol/L方可進(jìn)行鉗夾，于當(dāng)日07：30前到達(dá)檢查室。

2.1.2 試驗(yàn)室的準(zhǔn)備：在試驗(yàn)開始前1天進(jìn)行有效的紫外線燈消毒30 min，檢查試驗(yàn)中所需設(shè)備的性能處于備用狀態(tài)，備好試驗(yàn)所需物品：胰島素溶液（丹麥諾和諾德公司人胰島素），0.9%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液、一次性輸液器、一次性輸液延長管、貝朗50mL注射器，貝朗輸液泵專用輸液器，采血針、22G靜脈留置針、一次性5 mL注射器、一次性2 mL注射器、一次性50 mL注射器、BD 1 mL胰島素注射器、BD三通管、真空采血管、無菌棉簽、3m無菌透明敷料，保持床單元清潔，備好清潔的尿壺與便盆，備有餅干、糖果等低血糖食品。

2.2 試驗(yàn)中的護(hù)理

2.2.1 液體的配制：①0.9%生理鹽水注射液500 mL維持采血處靜脈通路通暢用，瓶口插兩根輸液皮條，一根末端連接兩個(gè)三通管再連接一個(gè)靜脈留置針。另一根連接一個(gè)靜脈留置針，排氣后掛于輸液架上備用。②胰島素溶液：備0.9%生理鹽水100 mL 1袋，無菌5 mL注射器抽取其袋內(nèi)4 mL液體棄去，加入患者空腹靜脈血4 mL，再加入檢查醫(yī)生根據(jù)公式計(jì)算出所需的胰島素總量（經(jīng)雙人核對(duì)），上下顛倒緩慢搖勻，防止胰島素吸附注射器內(nèi)壁。用貝朗專用50 mL注射器抽取所配置胰島素溶液1管，連接輸液延長管排氣后裝于靜脈注射泵上備用。③20%葡萄糖溶液：10%葡萄糖注射液500 mL 1袋，用無菌注射器抽出110 mL液體棄去，注入50%葡萄糖注射液160 mL后充分混勻，進(jìn)行3次儀器測(cè)量校準(zhǔn)，校準(zhǔn)合格后連接貝朗輸液泵專用輸液器，排氣后裝于輸液泵內(nèi)。校準(zhǔn)方法：取1 mL該溶液，與200 mL蒸餾水充分稀釋，將稀釋液進(jìn)行3次血糖檢測(cè)，血糖值應(yīng)在5.55～5.56 mmol/L，若超過此誤差溶液應(yīng)重新配制。

2.2.2 建立兩側(cè)靜脈通路：分別于受試者雙側(cè)前臂建立靜脈通道，一側(cè)為采血靜脈通道，抽取4 mL空腹血注入96 mL生理鹽水袋內(nèi)，然后將采血端連接有2個(gè)三通管的輸液器，另一側(cè)用于輸注胰島素溶液和20%葡萄糖輸注的靜脈通道，連接生理鹽水溶液的另一根輸液器，此時(shí)兩側(cè)靜脈以生理鹽水慢滴以維持靜脈通道。將采血側(cè)手臂前端包裹恒溫毯（溫度調(diào)節(jié)為50℃），以達(dá)到靜脈血?jiǎng)用}化。待檢查醫(yī)生設(shè)置好相關(guān)數(shù)值并檢查胰島素和葡萄糖泵正常工作，連接輸注胰島素溶液和20%葡萄糖輸注的靜脈通道，調(diào)節(jié)計(jì)時(shí)器，開始鉗夾試驗(yàn)。兩側(cè)靜脈通路的通暢是保證試驗(yàn)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，文獻(xiàn)表示大部分鉗夾試驗(yàn)中采用了20G靜脈留置針[2]，而我科選用22G的靜脈留置針，選擇粗而直的手臂肘正中靜脈，避開靜脈瓣，保證采血及輸液的順利進(jìn)行，但對(duì)于某些肥胖者，血管較深甚至很難觸及時(shí)，可能使留置針穿刺成功的概率較低，可用普通8號(hào)靜脈穿刺針替代常規(guī)的靜脈留置針。戚以勤[3]曾報(bào)道8號(hào)靜脈穿刺針比靜脈留置針更容易操作，也更容易穿刺成功、減少疼痛。

2.2.3 嚴(yán)格掌握采血時(shí)間：試驗(yàn)開始高胰島素-正糖第一階段每5 min采血1次。每次可提前15 s將采血物品備好，每次取血掌握好采血時(shí)間，對(duì)于采血通暢者提前10 s采血即可[4]，對(duì)于肥胖者或靜脈細(xì)而深的患者則需要準(zhǔn)備好止血帶并適當(dāng)提前采血時(shí)間但不能提前超過30 s[5]，以免時(shí)間過長會(huì)影響血糖測(cè)定的準(zhǔn)確性，以調(diào)節(jié)葡萄糖的輸注量，試驗(yàn)過渡到高胰島素-低糖階段時(shí)則每3～5 min采血1次，嚴(yán)密觀察受試者的血糖情況。每次采血前先關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，從靠近輸液器的三通處用10 mL無菌注射器回抽8 mL的血液，然后從靠近留置針的三通處抽取約0.2～0.5 mL血，由檢查醫(yī)生將血樣搖勻后放入離心機(jī)內(nèi)離心4000轉(zhuǎn)15 s，測(cè)得靜脈血糖，護(hù)士將抽出的8 mL血液回推至受試者血管內(nèi)，然后打開生理鹽水輸液調(diào)節(jié)器度，將前端輸液皮條內(nèi)血液沖洗干凈后調(diào)至較慢滴速維持該靜脈通路。采用三通管回抽、回輸?shù)姆椒?，在保證受試者液體不丟失的同時(shí)，具有操作簡單、安全、方便的優(yōu)點(diǎn)[6]。

2.2.4 做好受試者的心理護(hù)理：試驗(yàn)中保持受試者的安靜清醒狀態(tài)，減少患者的情緒波動(dòng)，減少患者的排尿次數(shù)，必要時(shí)予一次性導(dǎo)尿，協(xié)助其順利完成排尿。因本試驗(yàn)時(shí)程較長，并且一直需要患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，因此部分受試者會(huì)因?yàn)轲囸I產(chǎn)生煩躁情緒，特別高胰島素-低糖階段患者可能會(huì)因血糖偏低而出現(xiàn)心慌、出冷汗等癥狀，需要護(hù)士給予適當(dāng)?shù)男睦戆参?，減少其不安情緒。受試者長時(shí)間臥床很容易入睡，護(hù)士應(yīng)與其適當(dāng)交談、避免其入睡，因?yàn)榍逍褧r(shí)和入睡時(shí)下丘腦、垂體、靶腺所分泌的激素水平有差異，可能會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果有誤差[7]。

2.3 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)的護(hù)理

試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，立即停止胰島素輸注，繼續(xù)輸注20%葡萄糖液體200 mL/h，為了防止發(fā)生胰島素引起的延遲低血糖效應(yīng)，應(yīng)協(xié)助患者緩慢坐立，不可過快過猛，以免出現(xiàn)頭暈等不適，同時(shí)指導(dǎo)受試者進(jìn)食糖類食物50 g，15 min后復(fù)測(cè)末梢血糖，若血糖＜8 mmol/L時(shí)，繼續(xù)輸注葡萄糖液體，15 min后再次復(fù)測(cè)血糖，待末梢血糖≥8 mmol/L時(shí)，并且患者無不適感覺時(shí)停止輸液，休息30 min后確認(rèn)其隨身備有低血糖食品，方可離開檢查室。

2.4 健康教育

指導(dǎo)患者試驗(yàn)結(jié)束后當(dāng)天避免劇烈活動(dòng)，避免暴飲暴食或減少進(jìn)餐，應(yīng)保持正常的飲食，并應(yīng)戒煙戒酒，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息，避免感染。定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，定期門診隨訪。

3 總 結(jié)

國際公認(rèn)的評(píng)估胰島素抵抗（IR）的方法是高胰島素-正葡萄糖鉗夾技術(shù)，長期胰島素治療的 1型糖尿病患者極易發(fā)生無意識(shí)性低血糖反應(yīng)，與糖尿病病程及嚴(yán)格血糖控制有關(guān)。原因有缺乏分泌胰高血糖素的能力；反復(fù)發(fā)作低血糖，降低了觸發(fā)對(duì)抗調(diào)節(jié)激素釋放的血糖閾值，因此行高胰島素-正葡萄糖聯(lián)合高胰島素-低葡萄糖長程鉗夾可有效的觀察低血糖發(fā)作時(shí)對(duì)抗調(diào)節(jié)激素釋放的血糖閾值水平。因此高胰島素-正葡萄糖聯(lián)合高胰島素-低葡萄糖長程鉗夾試驗(yàn)對(duì)操作護(hù)士的要求更為嚴(yán)格，操作護(hù)士應(yīng)做好試驗(yàn)前對(duì)受試者的評(píng)估及解釋工作，試驗(yàn)中醫(yī)護(hù)同時(shí)把關(guān)對(duì)胰島素溶液和20%葡萄糖液體的規(guī)范配制，建立兩側(cè)靜脈通路，對(duì)試驗(yàn)操作流程的熟練掌握，保證液體的順利輸注及血標(biāo)本的采集與保存，做好患者的心理護(hù)理及兩側(cè)靜脈通路的保護(hù)，對(duì)于雙側(cè)肢體酸脹較嚴(yán)重的患者必要時(shí)可給予硫酸鎂濕敷局部已緩解肢體不適感，保證患者的情緒平穩(wěn)，保證鉗夾試驗(yàn)的科學(xué)性及準(zhǔn)確性。第二階段高胰島素-低葡萄糖試驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注20%葡萄糖溶液并同時(shí)指導(dǎo)受試者進(jìn)食含糖食物，每15 min監(jiān)測(cè)末梢血糖，防止輸注入體內(nèi)的胰島素發(fā)生繼發(fā)效應(yīng)而致低血糖的發(fā)生。